多发性骨软骨瘤的诊治进展

方楚玲 田 京

南方医科大学珠江医院骨科，广东广州 510282

多发性骨软骨瘤（mulitiple osteochondroma，MO）为骨软骨瘤的一种，占10%～15%，大多为良性肿瘤，男性多见，多数有显著的家族遗传病史。 一个家族中MO 患者骨软骨瘤发病部位不同，发病部位的数量也不同，一般为15～18 处。绝大多数患者无症状，此瘤常对称性发生，下肢发病多于上肢，最常发生于长骨的干骺端，以股骨下端及胫骨上端为最多见，其次是肱骨及腓骨，亦可发生于扁骨如髂骨、肩胛骨、锁骨、肋骨等处，偶可发生于脊椎横突[1]。骨软骨瘤的大小和数量随骨骼的增长而增长，当骨骼发育停止时，其增长亦停止。

因目前学术界对MO 的诊治等方面存在争议，及由于MO 在同一个体发病部位的多样性和在不同个体中表现的异质性，临床上较难确诊，决定了对其进行治疗的外科手术方法也各不相同。本文对近五年来关于MO 的研究进行归类整理， 主要从其并发症、诊断及鉴别诊断、治疗及预后等方面的研究进展做一综述。

1 MO 的并发症

1.1 恶变

MO 多为良性肿瘤， 一般有5% MO 恶变为骨软骨瘤。 Anantharamaiah 等[2]发现一个患有MO 的患者并发腰骶部骨软骨瘤恶变为软骨肉瘤，伴右腰骶部疼痛和右下肢轻度瘫痪。 MO 患者更倾向于在早期恶化为软骨肉瘤，所以这些患者需要长期随访，定期进行临床和影像学检查。

1.2 假性动脉瘤

假性动脉瘤是骨软骨瘤较为常见的并发症，与患者年龄和性别无明显的相关性。 MO 患者腘动脉假性动脉瘤一般位于发生MO 的患肢[3]；同时，研究发现，该假性动脉瘤可以在非损伤性摩擦而继发假性动脉瘤的破裂[4]，此外一侧的动脉瘤还可以累及另外一侧，具体的机制还有待进一步研究[5]。

1.3 桡骨小头脱位

桡骨头的关节面和桡骨纵轴有一定的倾斜度，这个倾斜度的稳定性对于桡骨关节稳定性的维持有重要作用，软骨瘤易于侵袭长骨导致该角度的改变而导致关节脱位。Gottschalk 等[6]对146 例MO 患者研究发现，其中有102 例患者前臂受累；13 例患者桡骨小头脱位。前臂远端尺骨伴有孤立骨软骨瘤的MO 患者更易有桡骨小头脱位。因尺骨的增长与桡骨的增长不成比例，桡骨头关节面倾斜度改变，其周围的软组织牵拉桡骨远端和尺骨，从而导致桡骨小头脱位。

1.4 脊髓压迫症状

MO 患者骨软骨瘤生长迅速，当骨软骨瘤位于脊柱椎骨时，瘤子的迅速生长将会压迫脊神经导致相应神经症状的出现。 Burki 等[7]报道了1 例64 岁男性患者进行性行走困难数年，直至疾病的晚期才被确诊为MO。 研究显示是由于脊柱和其他部位的多发性外生骨疣导致颈椎病。 Ezra 等[8]发现了1 例4 岁MO 小男孩由于局部的骨软骨瘤伴有C7和T1的压迫症状。 此外，MO 小孩可以因颈椎的骨软骨瘤导致脊髓半切综合征， 出现右侧肢体偏瘫和左侧感觉减退等症状，同时MRI 显示C7板受压[9]。 可见，MO 患者骨软骨瘤导致的脊髓压迫性损伤症状一般发生于颈椎部， 且与MO 患者的年龄和性别无明显相关性。

1.5 动脉闭塞

近年来少量国外文献报道MO 患者在骨软骨瘤发生的肢体将会并发动脉闭塞的出现。 Khan 等[10]报道了1 例MO 患者表现为下肢跛行、活动受限，同时伴有腘动脉闭塞。 这一并发症相当罕见，目前对MO累及血管的患者仍无确定统一的治疗方案。

1.6 其他并发症

对于MO 的其他并发症，很多病例和文献报道显示的结果各不相同，除了与MO 严重程度相关外，还与患者的个体差异有关。Pata 等[11]发现了1 例MO 患者并发有梗阻性结肠癌，对两者的联系还有待进一步的研究。类似地，MO 年轻患者因为腰椎退行性外生骨疣伴向前方发展而并发有消化道梗阻症状[12]。 Calonge等[13]报道1 例MO 男性婴儿，在5 个月大时并发病理性胫骨远端肱骨骨干骨折；2 岁大时发生胫骨远端physis骨折。 除了并发消化道症状和骨折外，有的MO 患者尚可有自发性血胸[14]和胸壁骨软骨瘤的巨大滑囊炎[15]的出现，而其具体的机制尚未明确，仍在研究中。

选取2017年4月—2018年4月我院收治的肺小腺癌患者24例，随机分为两组，患者中腺癌11例，肺泡支气管癌13例，患者在平时日常生活中无任何症状发生，在进行观察时，发现症状出现，咳嗽伴有6例，胸痛伴有5例；对照组12例，男7例，女5例；年龄32～70岁，平均年龄（53.6±3.5）岁；研究组12例，男5例，女7例；年龄36～76岁，平均的年龄（55.6±4.5）岁。患者知情研究，资料有可比性（P＞0.05），同时经医院伦理会批准。

2 MO 诊断相关的研究

目前， 对于MO 仍无统一的诊断标准。 一般MO可借助临床表现、多种有效的致病基因检测、影像学方法、病理活检等多种方法结合以实现准确的诊断。

2.1 基因诊断方面的研究

对于有遗传家族史的MO 患者，基因诊断对于新生儿的MO 诊断发挥重要作用。 这类患者，目前MO的诊断标准为长骨的近骺关节处至少有2 处骨软骨瘤， 同时有家族遗传背景或是检测到其中一个EXT基因突变[16]。

Zhou 等[17]通过对陕西汉族MO 患者家系中EXT1和EXT2 基因分析发现，EXT1 中有2 个同义突变，3个固有突变；EXT2 中有5 个固有突变。 这10 个突变位点中，MO 突变数据库提示EXT1 P477P，EXT1 E587E和EXT2 c.1080-18T>A 具有多态性，而其他的7 个突变位点未曾报道。Kojima 等[18]采用单链构象多态性对43 个MO 家庭Ext 基因的研究发现：54%的家庭有基因突变， 其中40%为EXT1 突变，14%为EXT2 突变；其余46%则无突变。 进一步的实验中，采用变性高效液相色谱法对相同的43 个MO 家庭进行基因检测，发现了70%的家庭有基因突变，可见该技术对于MO的诊断更为敏感。 Jennes 等[19]对经临床和影像学诊断为63 例MO 患者研究说明， 优化的变性高效液相色谱/排序/多重连接依赖性探针扩增为MO 患者基因突变的筛查提供了高敏感性和可靠的诊断策略。

2.2 影像学方面的研究

X-ray 表现与孤立性骨软骨瘤相似，仅在许多骨上有不同大小的骨软骨瘤。在股骨下端等好发部位可见大小不等的骨软骨瘤甚至膝关节上下可因骨软骨瘤的生长而交锁，甚至类似骨融合。 MO 发生恶性变后ECT 表现恶变部位代谢明显活跃。 Sanchez-Rodriguez 等[20]发现1 例MO 男性患者有多个部位骨软骨瘤复发，骨闪烁显像术和组织病理学高度怀疑其恶变。 骨闪烁显像术可以发现良性骨软骨瘤是否恶变，同时可通过一次检查便可获得全身的成像特点，在新出现的骨软骨瘤的探查中显得相当重要。

影像学不仅在诊断MO 上有重要作用，对于其并发症的诊断也有积极意义。 Pavic 等[21]报道了1 例14岁的MO 女孩，发现右侧大腿远侧三分之一有搏动性肿块。 腿部X-ray 显示股骨远端、胫骨近端和腓骨的骨软骨瘤。 多普勒超声显示腘动脉的巨大假性动脉瘤， 双侧大腿多层次CT 和数字减影血管造影（DSA）最终确诊为腘动脉假性动脉瘤。

2.3 病理活检

MO 诊断的组织学标准包括在软骨帽上有软骨细胞簇出现，这些软骨细胞平行，长方形或裂隙状排列，与正常的骨骺软骨相似。 这种骨软骨瘤并不是覆盖于皮质上，而是一个不规则的袋状骨皮质。 这种袋状骨皮质是纯粹骨组织，在皮质下面是松质骨，在骨皮质外面有一层软骨覆盖。 如果肿块体积迅速增大，软骨帽增厚至1 cm 以上，则须考虑恶变的可能。

3 MO 治疗方面的相关研究

3.1 基本治疗原则

MO 的存在并不一定需要作切除术。 多发性骨软骨瘤与单发性骨软骨瘤一样，随人体生长，骺闭合后也停止生长。 由于其多发性，外科治疗难以做到全部切除， 骺闭合前手术会引起骺闭提前， 影响小儿发育。目前手术的指征是：①肿瘤较大影响美观；②有临床症状，压迫邻近血管神经；③引起邻近关节活动障碍，1/4 存在畸形，切除肿瘤纠正畸形；④肿瘤有恶变或那些位于中轴骨骼的骨软骨瘤。手术应完整切除软骨帽。 MO 恶变软骨肉瘤比单发性者为多，多为单个肿瘤恶变为周围性软骨肉瘤。

3.2 长骨畸形相关的治疗

3.2.1 下肢畸形

3.2.1.1 髋膝外翻畸形 对于MO 导致的髋外翻畸形，国内外一般采用髋膝关节成形术或髋膝关节置换术。而全髋关节置换术中， 由于股骨近端干骺端扩大，髋外翻畸形，以及之前重建手术留下的痕迹使得全髋关节置换术在操作上很困难；膝关节置换术中，股骨远端大量骨畸形、膝关节外翻畸形以及必要定制植入物的规格问题使得全膝关节置换术相当困难[22]。 对于关节成形术，Moran 等[23]对2 例MO 患者髋部的骨软骨瘤采取分期双侧髋关节成形术。此两患者髋关节几乎僵硬，疼痛且活动受限。 通过大转子延长截骨术于股骨近端植入假体。 术后2～5 年随访发现，患者髋关节运动能力提高和症状明显改善。 X-ray 显示骨内在生长和转子碎片正在愈合。

3.2.1.2 踝外翻畸形 下肢骨软骨瘤体积的剧增导致的踝部畸形， 经过关节矫正术后一般有良好成效。Tompkins 等[24]采用内侧远端胫骨骺半骨骺装订术矫正3 例MO 儿童患者的踝外翻畸形， 术后疗效显著。Rupprecht 等[25]对9 例MO 伴有踝外翻畸形的患者给予胫骨远端内侧螺钉半骺骨干固定术，随访发现患者平均胫骨倾斜角恢复正常。术后无一例患者踝外翻恶化，仅有1 例患者复发踝外翻畸形。

3.2.2 上肢畸形

上肢多发性骨软骨瘤引起的上肢畸形， 应根据患者的病情和个体差异， 选择正确的治疗方案和手术时机，必要时联合保守和手术治疗。Litzelmann 等[26]对18 例MO 伴前臂畸形小孩中13 例给予手术治疗，术后前臂功能和放射治疗无明显改善。 考虑到术后前臂功能可能无明显改善， 故严重前臂畸形在无错位情况下应保守治疗， 前臂急剧增长时可考虑纠正径向截骨术。 Vogt 等[27]对12 例前臂畸形伴有尺骨缩短的MO 患者给予外固定器控制的尺骨延长术。 术后腕部平衡恢复，但尺骨缩短和桡骨畸形会有轻度复发。为了防止未成熟畸形进一步发展，推荐早期进行手术治疗。 尺骨延长术后桡骨有较强的重构能力，所以不建议优先矫正桡骨畸形。Yoshioka 等[28]报道了1 例MO 患者， 先天性近端指间关节活动受限，17 个月大时给予手术治疗，术后3 年患者手指运动能力提高。

3.3 并发症的治疗

3.3.1 脊髓-神经压迫

骨软骨瘤挤压导致的脊髓神经症状，重点要早期干预，重在早期发现早期治疗，以免骨软骨瘤对脊髓神经的长期机械性损伤，压迫的长久性将导致脊髓神经损伤的不可逆性。 Tenenbaum 等[29]对1 例MO 伴严重坐骨神经疼痛的患者给予脊椎减压术，术后患者自觉轻松且再次能无痛端坐。选择性外周神经注射下的股骨近端骨软骨瘤切除术，成功消除坐骨神经疼痛和功能障碍症状。Tahasildar 等[30]报道1 例5 岁的MO 女性患者伴有C2椎体后路的骨软骨瘤，切除术后2 年，无复发，颈部活动正常。 Aniba 等[31]报道1 例45 岁的MO 女患者，四肢远端感觉异常几年，脊髓跛行性行走疲劳。MRI 显示C2颈椎处有较大的肿块压迫脊髓，给予患者肿块完全切除术和C2颈椎椎板切除术，疗效良好。

3.3.2 关节脱位

MO 引起的关节脱位， 一般经过手术切除矫正后，效果良好。Demir 等[32]研究单节段牵拉骨生成术治疗MO 儿童完全性桡骨小头脱位和前臂畸形的疗效。给予6 例MO 患者的外科手术为外固定器下的畸形矫正术、尺骨延长术和桡骨小头缩小术。术后发现：平均尺量延长为2.9 cm 和延长指数为14.9 cm/d， 平均桡骨关节角为14.3°， 尺骨变化2.3 mm， 腕骨偏差率55%，前臂旋前65.9°，旋后55°。 平均肘关节的运动范围是15.8°～119.2°，DASH 评分均值8.1。 可见单级畸形矫正术、尺骨延长术和桡骨小头缩小技术恢复患者骨关节功能，且具美观效果。

3.3.3 自发性血胸

因为自发性血胸为MO 罕见的并发症，临床上并无有效统一的治疗方案。 Mann 等[33]报道了1 例17 岁的MO 男性患者，因自发复发性血胸而在胸腔镜下做肋骨的针骨状外生骨疣切除术。

3.3.4 血管性并发症

对于MO 患者并发的腘动脉血栓，一般先给予普通肝素抗凝治疗，如果患肢缺血仍进展，应给予患者骨压迫性软骨瘤切除术和股胫骨动脉旁路静脉移植术，术后一般效果良好[34]。

4 预后

4.1 疗效显著相关的报道

MO 经常由于其良性的特征易被忽略。 假性动脉瘤是骨软骨瘤较为罕见的并发症，1 例8 岁的MO 患者伴有左侧大腿后方腘动脉假性动脉瘤，给予手术切除骨软骨瘤同时用聚四氟乙烯移植物闭塞动脉瘤。术后2 年随访发现，患者循环正常，无任何症状，同时不影响其生长[3]。 曹轶伦等[35]对17 例尺骨远端多发性骨软骨瘤导致前臂畸形患者给予尺骨骨痂延长术。术后随访发现，尺骨短缩、桡骨弯曲、桡骨远端骨骺尺侧倾斜及腕骨尺侧移位等畸形得到明显纠正， 且前臂旋前、 旋后和腕关节桡偏功能优于术前，Krimmer 腕关节功能评分显示术后腕关节总体功能明显改善。郭伟韬等[36]采用桡骨梯形截骨附加桡骨小头环状韧带修复术矫正前臂桡骨小头脱位畸形的同时，行尺骨桡侧楔形截骨以矫正尺偏弯曲畸形。 随访发现，患者前臂畸形得到明显改观，前臂活动及旋转功能改善，影像资料显示形态效果满意。 MO 患者骨软骨瘤很少发生于腕骨，如有一般也位于舟状骨，Koti 等[37]报道了1 例MO 患者钩状骨的骨软骨瘤。 手术切除后4 年随访，无复发。 Nistor 等[38]对1 例MO 患者胸腹交界处（第11 和12 肋骨）的巨大骨软骨瘤（2.5 kg）给予胸腹部的肿块切除术和膈肌重建术。术后保留了膈肌的运动，同时美观。

4.2 不良预后相关的报道

总体上，经过积极治疗后，MO 的预后较好，恶化的较少。 Nagata 等[39]报道了1 例34 岁的MO 男性患者全身化疗后导致肿瘤恶化为软骨肉瘤。

4.3 MO 患者生活质量方面的研究

由于骨软骨瘤生长的迅猛使得MO 患者骨畸形，或MO 导致的躯体适应不良给患者的生活工作和心理造成很大的负面影响。 Chhina 等[40]对100 例MO 患者健康相关生活质量调查发现，MO 成人患者对自己生活质量的评分很低， 一些患者觉得自己生不如死，而其他的患者觉得相对风湿性关节炎而言，自己的生活质量好一些。 MO 儿童的评分也很低，特别是身体疼痛和自尊心方面的分数更低。 可见，不仅应积极治疗躯体疾病，术后患者的生活质量和身心健康也相当重要。Goud 等[41]对322 例MO 患者疼痛和生活质量调查发现：28%患者因MO 症状而换工作，21%需调整工作环境。 65 例没有工作患者中，13 例由于体检不合格。 85 例上学的MO 儿童，53 例上学遇到种种不适。MO 导致27%儿童和46%成人无法参加体育活动，其中疼痛为首因，63%儿童和83%成人患者诉说近期疼痛。 说明MO 为慢性疾病，对患者生活质量、社会、心理等产生很大不良影响。

5 展望

MO 诊断和治疗方法多且复杂，至今尚无统一标准。因MO 在同一患者身上不同部位多发性和不同患者发病部位异质性，MO 患者临床表现和并发症多样。故应采取合适诊断方法早期发现和诊断MO，以达到积极治疗原发病、防止并发病或早期发现并发症的目的。近年来，对MO 研究渐多，但还停留在对单个案例报道方面，对MO 大规模临床研究与MO 发病机制、诊断和治疗方面基础研究还相当匮乏，所以这些方面还有待进一步研究，以期对MO 有统一有效的诊断和治疗方案，以提高MO 患者的预后，提高生活质量。

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