机械通气致皮下气肿1例

张建刚

山东省青州市人民医院血液内分泌科，山东青州 262500

机械通气是利用呼吸机的机械装置产生气流和提供不等的氧浓度，通过增加通气量改善换气和减少呼吸功，以达到改善或纠正缺氧或二氧化碳潴留和酸碱失衡的治疗措施[1]。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件，是危重患者及重伤员重要的生命支持设备。但在机械通气过程中会出现一些并发症如肺损伤、皮下气肿、电解质紊乱、心力衰竭、心律失常等[2]。

1 应用机械通气出现皮下气肿1例报告分析

患者老年女性，因发现肾功能不全5 年余，反复腹痛半年，加重3d 入院。入院查体示：T 36.2℃，P 76 次/min，R 18 次/min，BP 190/100mm Hg，慢性病容，精神不振，营养差，贫血貌，痛苦貌，意识清，精神不振。左腋下见簇状水泡，沿肋间神经分布，局部皮肤红肿，无脓性分泌物，双肺未及明显异常，脉搏短绌，第一心音强弱不等，左前臂动静脉内瘘处可触及震颤，闻及血管杂音，肝脾肋下未触及，下腹部散在压痛，无反跳痛，双下肢无明显水肿。入院诊断慢性肾功能不全（尿毒症期）、肾性贫血、肾性高血压、高血压病（3 级）、带状疱疹、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心房纤颤、左前臂动静脉内瘘术后、维持性血液透析治疗中。入院完善辅助检查：血常规、住院生化等，积极给予头孢哌酮舒巴坦钠防止细菌感染，加用阿昔洛韦静滴抗病毒，疱疹局部外擦炉甘石洗剂，应用糖皮质激素抑制炎症，减轻脊根神经节的炎症后纤维化，减少神经痛的发生；口服卡马西平止痛；规律充分血液透析，应用促红细胞生成素皮下注射及应用铁剂纠正肾性贫血，加强营养支持，缬沙坦、硝苯地平缓释片控制血压，单硝酸异山梨酯扩张冠脉，改善心肌供血，改善心功能，积极防治血液透析相关的慢性并发症：肾性骨病等。患者入院第2 天病情逐渐加重，出现意识谵妄，体温升至37.5℃，左腋下见簇状水泡，沿肋间神经分布，局部皮肤红肿，部分水泡破溃。急行脑电图检查示广泛中度异常脑电图及脑电地形图，考虑患者合并出现病毒性脑炎。继续应用阿昔洛韦抗病毒治疗，继用促红素及铁剂纠正贫血，补充丙种免疫蛋白、脂肪乳等营养支持及规律充分血液透析治疗，但患者病情无好转，入院1 周后病情进一步加重，意识呈昏睡-浅昏迷状态，呼吸浅快，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，左腋下见大片簇状水泡，沿肋间神经分布，局部皮肤红肿、破溃，无脓性分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，脉搏短绌，第一心音强弱不等，左前臂动静脉内瘘处可触及震颤，闻及血管杂音，肝脾肋下未触及，下腹部散在压痛，无反跳痛，双下肢无明显水肿。行血气分析检查示pH 7.40，PO262mm Hg，SO285%。给予吸痰治疗，且吸痰不畅。遂经家属同意行气管插管，呼吸机辅助呼吸，SO2升至95%，血压波动在100/80 ～160/100mm Hg 之间，间断给予低通量短时间的血液透析治疗，以维持体内水及电解质的平衡。应用呼吸机治疗2d 后出现胸前区肿胀，触之捻发音，按压握雪感。急行床旁胸片示皮下气肿。建议患者胸部皮下切开治疗，家属协商后，放弃治疗，自动出院。

2 讨论

机械通气是帮助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式[3]。是在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法[4]。是借助通气机建立气道口与肺泡之间的压力差，形成肺泡通气的动力，并提供不同氧浓度，以增加通气量，改善换气，降低呼吸功能，改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防止多脏器功能损害。它起支持作用，维持生命，并为基础疾病的治疗呼吸功能的改善和康复创造条件。机械通气可有效改善通气，对换气功能的影响不确定，并可产生一定的负效应。机械通气可导致肺损伤，包括3 种类型：（1）肺泡外气体，包括肺泡和胸膜破裂导致的气胸或单纯肺内肺泡破裂导致的肺大疱或纵隔和皮下气肿；（2）系统性气栓塞，即进入支气管血管鞘的气体在机械通气切变力作用下经破坏的静脉进入肺循环，通过体循环到达其它系统或器官产生相应的栓塞症状；（3）弥漫性肺损伤，即存在上皮和内皮损伤，但未破裂。应用机械通气时，气管插管如导致气管壁损伤时也可出现皮下气肿、纵膈气肿和纵膈炎。本例患者气管插管过程顺利且一次成功，但是出现迟发的皮下气肿发生，应考虑老年患者，慢性肾功能不全病史长，且经常血液透析不充分，高血压、贫血等未得到规律治疗，长期营养状态差，机体抵抗力低下，极易引起病毒感染，经呼吸道传播蔓延，可损伤气道黏膜，在行气管插管、呼吸机辅助呼吸后，可进一步加重气道损伤，出现皮下气肿[5]。本病例提示：老年患者，合并慢性疾病，长期慢性营养不良状态，机体抵抗力低，容易合并病毒感染，且治疗效果较差，最终常可导致多脏器功能衰竭，当出现呼吸衰竭时，在治疗原发病的基础上，应尽早行机械通气治疗，行机械通气时注意对气道黏膜及肺组织等的保护，适当减少气管插管与气道的接触时间，经验丰富，正确、轻柔的气管插管方法以及合理的设置机械通气的参数可减少气道及肺组织的损伤，减少皮下气肿的发生或许对预防皮下气肿有所帮助[6]。出现皮下气肿时，若范围小可适当调整呼吸机参数，严密观察[7]；若气肿范围较大时可用粗针排气或皮下切开排气，减少气肿范围及并发症，改善预后[8]。

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