经尿道双极等离子低位开窗引流术治疗输尿管囊肿29例

薛清平

福建医科大学附属闽东医院泌尿外科，福建福安 355000

输尿管囊肿又称输尿管膨出，是临床少见病，人群发病率为1/4000 ～1/500，女性高于男性4 ～7 倍。我院从2009年2 月～2012 年12 月采用经尿道双极等离子低位开窗引流术治疗29 例输尿管囊肿，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组29 例，其中男7 例，女22 例，年龄16 ～59 岁，平均（32.611.8）岁。单侧囊肿23 例，其中囊肿位于左侧13例，右侧10 例；双侧囊肿6 例。合并患侧重复肾输尿管畸形8 例，26 例患肾有不同程度肾积水。患侧有不同程度腰酸、腰痛22 例，有尿路感染19 例，存在不同程度排尿困难4例，无明显临床症状单纯体检发现3 例。29 例术前均行B超、CTU 检查，均见患侧输尿管口呈“囊”状改变，囊肿最大径1.2 ～4.1cm。29 例术前依靠上述常规检查均已明确诊断，为原位输尿管囊肿，未进行膀胱镜检查。

1.2 治疗方法

腰硬联合麻醉或全麻，截石位，将ScanMed 双极等离子电切镜（25°，26F）连接影像监视系统，采用环状电极，设定电切功率160W，电凝功率100W，应用生理盐水为冲洗液。经尿道置入电切镜，行经尿道输尿管囊肿囊壁低位开窗引流术：环状电极先于囊肿低位横行切开，长约0.5cm，待打开囊肿后沿切口切除囊肿下1/3 ～1/2 囊壁，开窗引流，保留上部囊壁形如开口向下的口袋。术中常规适度充盈膀胱后将电切镜置于所开“窗口”，关闭冲洗液进出，观察囊腔内输尿管口是否存在节律性舒缩。术后留置尿管3 ～5d 并常规抗感染治疗。患者术后随访常规复查尿常规、B 超，必要时检查IVU、膀胱造影。

2 结果

3 讨论

3.1 概述

输尿管囊肿是指输尿管末端在膀胱黏膜下呈囊性扩张，并且向膀胱腔内膨出，故又称输尿管膨出。囊肿的外层为膀胱黏膜，内层是输尿管黏膜，两者之间为菲薄的输尿管肌层。输尿管囊肿形成的胚胎学机制尚不明确，一般认为其形成是源于输尿管芽管腔延迟开放。临床上，输尿管囊肿通常分为原位型和异位型，前者指囊肿完全位于膀胱内，成人病例多为此类，又称膀胱内型输尿管囊肿或成人输尿管囊肿，或又称单纯型输尿管囊肿；如果输尿管囊肿位于膀胱颈和后尿道，称为异位输尿管囊肿[1]，多见于儿童，80%并发于重复肾输尿管畸形的上组输尿管[2]。本组29 例囊肿均完全位于膀胱内，其中8 例合并患侧重复肾输尿管畸形，且囊肿均位于上组输尿管。

3.2 诊断

输尿管囊肿的临床表现多无特异性，少数女性患者随排尿有膜状物间歇从尿道脱出，或可间接提示诊断，所有病例的诊断要依靠B 超、IVU 或CTU、膀胱镜检查等。B 超检查价廉、可重复、简便易行、无创伤，并可发现较小囊肿，可作为本病初诊和筛选的首选方法。检查时可见膀胱后壁输尿管出口处低回声囊性占位病变，随尿流喷射入膀胱形成节律性膨大和缩小。经腹超声检查能清楚的显示输尿管囊肿的位置、形态及图像特点，诊断输尿管囊肿的特异性为100%[3]。IVU 或CTU 是常规检查方法，囊肿内造影剂充盈时可有典型的“老蛇头”征象，同时可观察肾、输尿管、膀胱情况，了解有无肾积水，评估肾功能，明确有无合并结石等。本组病例均行B 超+CTU 检查，术前均已明确诊断，同时发现26 例患者有不同程度的患侧肾积水。B 超结合IVU 或CTU 检查可对本病做出较准确诊断[4]。传统观念认为，术前行膀胱检查可进一步明确诊断，同时观察膀胱内情况。笔者认为术前膀胱镜检查并非必不可少，原因：（1）随着CTU 技术的普及应用，术前CTU 检查基本可对膀胱情况作个初步评估；（2）膀胱镜检查毕竟属于侵入性手段，存在一定创伤性，尤其对拟行内镜治疗的病例，可一步到位行诊断性内镜治疗，避开膀胱镜重复侵入性检查；（3）膀胱镜检查时输尿管囊肿可随膀胱内压增加而变小，甚至完全消失而漏诊[5]。因此，膀胱镜检查可作为诊断未明时的辅助方法，并非必需检查。本组病例术前行B 超等常规辅助检查均已明确诊断，并未常规行膀胱镜检查，无一例漏诊或误诊。

3.3 治疗

输尿管囊肿的治疗原则是解除梗阻，防止反流，处理并发症。手术方式主要分为开放手术和经尿道囊肿开窗引流术。多数学者认为对异位输尿管囊肿、伴有泌尿系其他畸形及有反流的输尿管囊肿采用开放手术。Rich 等[6]于1990年首先采用经尿道囊肿切开术治疗输尿管囊肿，此后陆续有报道应用内腔镜行囊肿切开，均有满意疗效，现在已经被认为是治疗输尿管囊肿，尤其是膀胱内型输尿管囊肿的首选方法[7]。姜涛等[8]提倡较小的输尿管囊肿（小于4 ～5cm 的原位输尿管囊肿）经内窥镜囊肿开窗术治疗。

由英国人发明的经尿道等离子电切术（transurethral plasma kinetic incision）自1998 年被用于临床以来，已在国内外迅速开展。我院自2004 年引进Scan Med 双极等离子电切系统开展经尿道腔内电切术。双极等离子电切不同于传统的单极电切（transurethral resection，TUR），其电流只在电极中独立完成而不通过人体组织，基本原理是：高频电流激发工作介质生理盐水形成动态等离子体作用于靶组织，打碎蛋白质分子的化学键等，使之崩解，从而产生电汽化及电凝效果[9]。与传统TUR 相比，具有以下明显优点：（1）低温切割，靶组织表面温度仅40 ～70℃，热穿透效应低，对周围组织的损伤小，术后发生输尿管开口瘢痕狭窄的机会小、不损伤勃起神经，极少引起闭孔神经反射[10]，减少输尿管口括约机制热损伤可能；（2）选用生理盐水作为工作介质，避免了TUR 应用的高渗糖吸收致血糖升高或外渗导致组织粘连而加重瘢痕形成，也降低了发生电切综合征的风险；（3）不需要负极板，电流只在双极间产生直流回路而不经过全身，对人体没有电刺激或电损伤，提高手术安全性。本组29 例均为原位输尿管囊肿，囊肿最大径1.2 ～4.1cm，均采用经尿道双极等离子低位开窗引流术，均一次性获得手术成功，术中无一例发生闭孔神经反射。术后29 例原有临床症状均消失，原有肾积水消失或缓解，均未发生出血、反复感染、输尿管口狭窄或输尿管反流等并发症。该术式具有安全有效、简单易行、手术时间短、术中几乎不出血、创伤及并发症少、术后恢复快等优点。

在应用经尿道双极等离子低位开窗引流术处理输尿管囊肿时要注意以下几点：（1）术中膀胱不可过度充盈，一则膀胱内压过大易造成囊肿受压变扁，切除时易造成囊肿后壁副损伤，甚至可能造成膀胱穿孔，再则术中持续高膀胱灌注压，可能进一步损伤输尿管口括约机制，加重术后输尿管反流可能，我们的经验是保持膀胱200mL 左右容量恰好；（2）术中不可过度电凝，以免可能引起术后输尿管口狭窄[11]，以囊肿切缘电凝止血为准即可，大力电凝可能造成不必要的膀胱黏膜副损伤，还可能因热效应再损伤输尿管口括约功能；（3）以囊肿充盈最明显时下刀切除，容易充分判定囊肿切除范围，避免副损伤，打开囊肿后最好用电切环勾起囊壁，要在看清后壁情况下按既定范围逐渐切除，以免损伤膀胱；（4）若术中将囊壁完全切除，则破坏囊壁的活瓣作用，术后易出现尿液反流[12]，因此要选取合适切除部位及切除范围，既要保证术后能引流通畅，又要避免过度切除造成输尿管反流或切除过少而形成瘢痕狭窄再发梗阻，我们的经验是以开窗术形式切除囊肿下部1/3 ～1/2，避免下缘留有残壁沟坎，造成引流不通畅，同时保留囊壁上部形如倒口袋状，膀胱充盈时起到活瓣抗反流作用；（5）关于术后输尿管反流问题，笔者留意到一个细节，本组病例术中在囊肿低位开窗引流后常规观察囊内输尿管口舒缩情况，发现29 例无论囊肿大小及输尿管扩张程度，输尿管口均可随输尿管节律性蠕动而正常关闭、开放，且均能完全闭合，初步考虑其括约功能尚在，因此猜测术后29 例均未出现反流可能亦与此有关——传统观念上认为膀胱黏膜下段输尿管缩短是反流的主要原因，但是正常的输尿管蠕动功能和输尿管口括约功能亦是抗反流的机制之一——因本组未存在输尿管口关闭不全或无法关闭病例，无法从反面验证此猜测，故有待于进一步研究，但笔者建议在囊肿内镜下开窗引流后要常规观察囊内输尿管口括约功能是否健全。

通过本组29 例临床实践证实应用经尿道双极等离子低位开窗引流术治疗原位输尿管囊肿可获得满意治疗效果，值得临床推广应用。值得提醒的是，应用诸如经尿道双极等离子低位开窗引流术等内镜手术治疗输尿管囊肿，特别是重复肾输尿管畸形伴输尿管囊肿，术后应密切随访，如出现严重输尿管反流、患侧肾功能破坏加重等情况，要尽早采取输尿管再植术等开放性外科手术干预。

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