国家医师资格技能考试对口腔医学临床教学的启发

王彦亮，潘娌妮，胡荣党，楼永良

(1.温州医学院附属口腔医学院，浙江 温州 325027;2.温州医学院检验与生命科学学院，浙江 温州 325035)

每年一度的国家执业医师资格考试是我国的医师职业准入考试，是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必须的专业知识与技能的考试。作为医学院校口腔医学专业教师笔者有幸以执考考官身份参加了浙江省2012年执业医师资格考试口腔类别的实践技能考试。通过5天的执考生活，通过对近200名考生的监考以及与其他考官的交流，切身体会到医疗工作对医学生教育的实际需求，对我省口腔医学教育的现状也有了更深刻的感性认识，在此就存在的问题进行探讨。

一、口腔执业医师实践技能考试情况和问题

从参加浙江省2012年口腔执业医师实践技能考试的情况来看，普遍存在的问题比较突出的有:

(一)口腔外科相关操作技能差。

口腔外科相关实践操作技能，反映了口腔执业医师作为医学生的基本医学素养和医疗职业技能，属于口腔医学的基本知识技能。但在实际考试过程中，学生在接受口腔内科学、修复学测试时表现往往优于口腔外科学技能的表现，而普遍存在的现象是，凡能通过口腔外科技能的学生，基本上可以轻松通过其他技能的测试;反之则完全不同，能顺利完成其他操作的学生，只有不到1/3可以较为标准的完成口腔外科的操作。虽然技能考试中的口外操作都是最基本的临床技能，如绷带技术、局麻技术、缝合技术等，但能熟练掌握这些基本技术的考生比例却很低。一方面，这是保证口腔医师资格技能考试严格性和标准化的必要门槛，另一方面，也反映了我们口腔教学中的现有问题。

学生口腔外科实践技能的培养，对临床教学的师资和硬件要求较高。由于教学内容涵盖广并强调感性认知理解，一般需要在具备一定规模和病员量的综合性医院口腔科或是有一定口腔外科住院病床配置的专科医院来完成。因此，口腔外科实践技能的考试，直接反映了考生是否经过正规的口腔高等医学教育培训。因为我国经济发展、教育普及度等方面的不平衡，我国目前口腔专业医师队伍存在着层次多、来源复杂、分布广的情况。既有重点高校培养的本硕、本硕博高材生，也有未经任何正规院校培训甚至未曾学过医学理论的“江湖郎中”。而社会对口腔医师能力和素质的要求却在不断提高。由于口腔内科、口腔修复等学科的操作技能多为备洞、备牙、备蜡型等形象性操作而与医学基础理论和知识交叉较少，使得口腔学科成为大量未经正规院校招生或不具有医疗行业从业资格人员转行进入医疗市场的“跳板”。一些只有初中甚至小学文化程度的从业人员，利用当前医疗监管的漏洞在一些不具备教学资质的口腔诊所实习或非法行医多年。在国家执业医师法出台后，借助于各种应试手段短期突击，他们甚至也能通过执业医师考试的理论考试和技能考试中口腔内科、修复科的部分考试内容。而针对与口腔外科实践技能的测试就成为防卫不合格人员进入口腔医疗市场的最后防线。从这一点讲，众多考生抱怨的口外技能考试部分不应也不会缩减或取消。

(二)基础知识和基本医疗技能欠缺。

按照规定，参加操作技能考试的考生前期均已通过助理资格考试和理论考试。但在历年考生中，都有相当比例年龄较大的考生甚至已有十余年以上从业经历的却无法通过技能考试。与高校毕业生应试者不同的是，这些考生不仅基本实践技能不规范，而且基本理论和概念也几乎全然不知。在测试中可见该类考生虽然可以勉强通过口腔修复及口腔内科的操作，但在口外测试中却几乎大多数都出现不会佩戴听诊器、不懂如何量血压，甚至也搞不懂舒张压和收缩压的含义。更有甚者“祖传”学医从业者，无法听懂普通话，无法应用和书写医学术语。曾有国内学者提出［1］，对于未经正规培训的社区医生或赤脚医生采取免试或放宽的政策。根据笔者参加执考的经历来看，这种放宽政策不适合于口腔类医师资格考试。不同于中医等经验科学，口腔医学在国内外都已经是发展比较成熟的应用科学，各种疾病的诊治技术都已经在国内高教及医疗机构形成了完整的理论规范和操作流程。在这种条件下实行考试标准的放宽，不利于建立正常的医疗市场秩序和持续提高人民健康保障水平。

(三)考生会背书不会操作。

除了上述未经专业培训的考生外，我们发现即使是毕业于正规医科院校的口腔专业学生中，也有相当比例学生临床实践技能，尤其是口腔外科实践技能明显不合格。这些考生的表现主要为可以准确背诵各种操作的要点和技巧规范，但具体操作时却表现生疏，甚至部分学生连基本的器械握持、支点选择等手法都没有掌握。操作时双手缺乏配合，爱伤观念淡漠，为典型的“动口不动手”学习模式培养的结果。究其原因，主要在于学生实习阶段所分配的临床教学机构资质差异所致。在大型或三级以上医院实习的学生，操作技能和对概念的运用理解明显要优于在社区医院、自行联系实习的乡镇卫生院或民营诊所等机构实习的学生。另有部分学生实践操作能力欠缺是由于荒废实习时间用于考研复习，待到考研结束后一些实习科室的轮转已经结束，从而造成某方面技能的持久缺失。这一点与国内其他地区历年来的考试情况一致［2-6］。

二、技能测试所反映当前医学专业教学中的问题

根据以上这些在执考过程中出现的情况，除了继续坚持严格遵循医师法规定加强考试管理、强化医师资格考试的行业准入制度地位外，还应针对这些问题在我们口腔医学专业教学中做出相应的调整和改革，真正发挥医师资格考试对医学教育改革与发展的导向作用，构筑起院校、考试机构、用人单位之间紧密联系、相互影响、相互作用、携手并进的人才评价体系。反映在我们教学中的问题有:

(一)教学中重理论、轻实践的倾向。

在传统教学模式中，对技能测试由于存在测试手段欠缺、对师资和教学时间占用较多、设备要求条件高等问题，而笔试则相对容易，所以一般国内医科专业教育中，以理论测试为主或以口试代替动手操作测试等现象较为普遍。容易使学生们形成重理论学习，轻实践操作训练的倾向。更有部分学生，为了毕业前考研，甚至荒废实习阶段的技能学习［7］，最终造成了当前医学生普遍性动手能力差、实践技能不熟练的特点。

(二)学生技能水平参差不齐。

临床带教实习过程的学生成绩存在检查困难、标准不易掌握等操作上的难度，很多院校使用完成病例数量作为检查实习成绩的手段，使学生在实习过程中容易形成“重数量，轻规范”的情况。加之由于历史原因，目前部分临床实习带教教师本身存在着操作不规范的问题，造成医学生临床技能水平良莠不齐的现状。这也是国家在资格考试中设立技能测试的初中所在。

(三)考生技能水平与临床实习教学医院条件关系密切。

历年考生成绩情况说都呈现出［5-6］，考生工作(或实习)单位级别越高，其成绩越好。笔者在执考中对此也深有体会。同时，学历层次越高或毕业院校级别越高的考生，其临床操作规范性、技能熟练程度，表现也明显更好。另外，来自民营医疗机构的考生，总体上临床技能水平较公立卫生机构考生差。可能与单位的管理、学习风气、师资条件、临床水平及规范操作的机会等有关，因此，建议基层医疗机构通过多种途径培养考生的实际操作能力，如按要求进行临床住院医师规范化培训，选送考生至上级医院进修或深造等。

三、技能考试对改进口腔医学高等教育的探讨

国家设立医师资格考试技能测试的最终目的，是通过把医疗卫生工作对医学教育的实际需求客观、及时地反馈到学校教育中，以促进医学教育课程设计、教学内容、教学方法等方面的改革。因此，近年来在进行需求调查的基础上，国家医学考试中心每年都向医学院校提供《医师资格考试学科成绩分析报告》。同时，也向考生提供了综合笔试的考试成绩分析报告，使考生了解本人对知识能力的掌握程度。

医师资格考试制度的实施不仅对规范医师准人制度、提高医师队伍的素质发挥了重要作用，而且对高等医学教育改革起到巨大的导向作用。针对目前实践技能教学中的问题，包括实践技能考试手段、实习与考研及就业的冲突等，都是未来高校教学改革中亟待解决的问题［8］。我们建议，通过建立学生技能水平实习管理信息库，把学生实习单位、每次参加及最终通过医师资格考试的成绩和时间及职称晋升时间等信息建档，使不同实习单位、不同毕业院校的学生在毕业后的发展情况可以在一个平台上进行直观地比较，作为衡量学生实践技能培养质量的有效指标。通过将每年结果定期向实习点、专业院校进行反馈，有利于各实习点和培养院校积极推进临床教学改革，主动提高教学质量。

［1］乙 草.医生资格考试应对“喜来乐”们网开一面［J］.首都医药，2008，15(9):5.

［2］伍洪波，张绍金，熊 坚.湖南省2001-2004年中西医结合类医师资格实践技能考试考生背景及其考试成绩分析［J］.中国中医药信息杂志，2006，13(3):99-100.

［3］伍洪波，张绍金，熊 坚.湖南省公共卫生类医师资格实践技能考试考生背景及其考试成绩分析［J］.实用预防医学，2006，13(2):467-468.

［4］周家俊.2009年上海地区具有规定学历中医医师资格实践技能考试试卷及成绩分析［J］.中西医结合学报，2011，9(7):804-807.

［5］杨光华，陆皓明，俞淑华.医师资格实践技能考试引发的思考［J］.中国医院管理，2005，25(5):28-30.

［6］伍洪波，张绍金.湖南省口腔类医师资格实践技能考试考生背景及其成绩分析［J］.现代口腔医学杂志，2006，20(6):663.

［7］梁淑华.探讨医学生考研与实习中存在的矛盾［J］.价值工程，2010，29(34):213.

［8］胡 佳.浅析临床医学生实习与考研、就业之间的冲突与对策［J］.中国社会医学杂志，2010，27(6):346-347.