骨折后发现多发性硬化的医疗纠纷司法鉴定1例

高 东，程亦斌，范利华

（司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063）

1 案例

1.1 案情摘要

王某，女性，5岁，2006年12月26日，因摔倒受伤到当地A医院就诊，诊断为左肱骨髁上骨折，给予石膏托外固定等治疗，后因出现持续发热等症状多次到其它医院就诊，出现多个不同诊断。王某的监护人认为A医院存在医疗过错，诉至法院。当地法院委托本所司法鉴定中心就A医院在对王某的诊疗过程中是否存在过错行为，如有过错，其与王某的损害后果之间是否存在因果关系，以及该过错的参与程度进行法医学鉴定（书证审查）。

1.2 病史摘要

2006年12月26日，王某到A医院就诊。X线检查提示：左肱骨远端骨折，断端对位尚可。处理：给予半屈肘位石膏托外固定、口服药物等治疗，休息4～5周。临床诊断：左肱骨髁上骨折。2007年1月3日，王某到A医院复诊。X线检查提示：左肱骨远端骨折，断端移位并成角。处理：给予重新复位、石膏管型外固定等治疗。2007年1月8日，王某因发热到A医院复诊，临床检验报告单摘录：白细胞35.9×109/L（参考值4.0～10.0×109/L），淋巴细胞比率15.7%（参考值20.0%～40.0%），中性粒细胞比率82.4%（参考值50.0%～75.0%）。

2007年1月8日，王某到B医院就诊。主诉：发热12d。现病史：12d前出现发热，体温最高达39℃，热型不规则，发热时伴头晕。查体：T36.8℃，神志清，精神尚可，咽稍充血，双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音，左上肢屈曲位，石膏固定，关节活动灵活，神经系统无阳性体征。2007年1月9日，血常规示：白细胞31.9×109/L（参考值4.0～10.0×109/L），淋巴细胞百分比13.6%（参考值20.0%～45.0%），中性粒细胞百分比77.4%（参考值50.0%～75.0%）。2007年1月16日C－反应蛋白检查呈阳性。治疗经过：给予抗病毒、抗感染及对症治疗，患儿体温仍高，最高达38.7℃。诊断：败血症。

2007年1月22日，王某到北京某三甲医院就诊。主诉：发热25d。现病史：患儿25d前无明显诱因出现发热，体温达38.5℃，无皮疹及关节疼，无咳嗽、流涕、腹泻，无乏力、盗汗，当地诊所给予肌注退热药物（具体不详），体温降至正常，未再发热。入院前27d患儿摔伤，左肱骨骨折闭合性手法复位外固定后再次出现发热，初为低热，体温37.3～37.8℃，未予处理，入院前20d重新手法复位后，出现中度发热，体温在38.5～39.3℃，一日2～4次体温高峰，口服退热药体温可降至正常，但仍反复发热，自服头孢菌素类抗生素治疗两天，发热无好转，入院前15d。就诊于当地医院，查血常规，血培养阴性，考虑“败血症”，给予抗感染治疗12d，发热无好转。查体：T38.2℃，双侧颈部触及数枚淋巴结肿大，大者1cm×1cm，余区域浅表淋巴结未扪及肿大，咽无充血等，双侧扁桃体Ⅰ度大，无明显分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。右上肢及双下肢肌力五级，肌张力正常。生理反射存在，双侧对称，病理征未引出。头颅MRI片示：大、小脑实质内多发散在的脱髓鞘病变，丘脑、胼胝体受累，考虑急性播散性脑脊髓膜炎。实验室检查：血培养发现大肠埃希菌。脑电图检查提示不正常。治疗经过：予抗感染、丙种球蛋白静点、甲强静点、口服强的松等治疗。出院时查EB－IgG阳性，复查头颅MRI显示脑实质内多发异常信号范围较前片缩小，数量减少。诊断：左肱骨骨折，败血症，急性播散性脑脊髓炎。

2007年8月17日至2008年9月11日王某多次到北京等地多家三级甲等医院就诊，最终确诊为多发性硬化。

2 法医鉴定

2.1 法医阅片

2006年12月26日左肘部正侧位X线片1张示：左肱骨髁上骨折，肱骨远端略向背面成角，但断端无明显移位。

2007年1月3日左肘部正侧位X线片1张示：左肱骨髁上骨折，左肘关节呈屈曲位（50度左右）石膏外固定，肱骨远端向背面明显成角。

2007年1月3日左肘部正侧位X线片1张示：左肘关节呈屈曲位（100度左右）石膏外固定，肱骨远端成角较前已改善，对位对线良好。

2007年2月26日头颅MRI和MRA片5张示：双侧小脑中脚处见斑片状等T1、长T2信号，FLAIR呈高信号，双侧大脑额叶及左顶叶皮层区和左顶叶髓质内见等T1、等T2信号，FLAIR呈高信号；MRA未见明显异常。

2009年6月26日头部MRI片4张示：双侧大脑半球内脑白质、双侧额叶皮层区可见散在多处异常信号，双侧小脑中脚处异常信号已消失。

2.2 鉴定结果

A医院在对被鉴定人王某实施的诊疗过程中存在一定的医疗过错，该医疗过错与王某外伤后发生的一系列不良后果之间存在间接因果关系（系轻微因素），医疗过错的参与程度拟为5%。

经委托人反馈，该案件已按照上述鉴定意见做出了妥善处理。

3 讨论

本例中，王某因摔倒受伤导致闭合性肱骨远端骨折，后并发败血症和多发性硬化。儿童肱骨远端骨折是该年龄段常见的损伤类型，常因摔倒而导致。一般而言，对于无明显移位的骨折类型，仅需手法复位并肘关节屈曲位石膏外固定即可。在临床诊疗实践中，此种程度和类型的损伤治疗并非困难。然而，在本例中，患儿王某骨折后发生持续低热，最终确诊为败血症和多发性硬化。对于闭合性骨折后发生败血症、多发性硬化等损害后果的案例确属罕见，鉴定人在此案的分析过程中，分别对医疗纠纷司法鉴定的三要素（即医疗过错、不良后果、因果关系）进行分析和梳理，在此加以介绍，供同行参考。

3.1 关于医疗过错

根据本中心阅王某受伤当日影像学资料显示，A医院对王某做出的临床诊断“左肱骨无移位髁上骨折”可以成立。针对其骨折类型，经治医院给予“半屈肘位（肘关节屈曲约50度）石膏托外固定”治疗符合临床诊疗原则。

然而，根据2007年1月3日左肘部X线片显示，王某原本仅略成角的左肱骨骨折发生明显成角。其发生骨折明显成角的可能原因主要为随着受伤肢体肿胀的逐渐消退，石膏外固定物逐步松动，再加之患肢的活动，最终造成骨折成角加重。经治医院在首次行外固定时应当预见上述情形的发生，告知伤者何时复诊并及时更换外固定物。经治医院应当预见而未能预见到上述因素，说明其未尽到高度的注意义务，存在不足，属于医疗过错。

根据B医院和北京某三甲医院关于王某发热时间的记载，可推测王某大约在2006年12月26日外伤后2～3d（即2006年12月2日或29日）即开始出现发热症状。然而，A医院于2007年1月3日王某再次就诊时仅针对其骨折移位加以手法整复、重新石膏外固定等处理，而未对其可能业已存在的发热症状予以足够重视且未给予相应检查和记录，直到2007年1月8日予行临床检验后始发现感染的征象，说明A医院在对王某的诊疗过程中，对其“发热”等症状尚不至于遗留高度注意义务，存在不足，属于医疗过错。

3.2 关于不良后果及其因果关系

根据临床病史记载，A医院于2007年1月3日对王某予手法整复、重新石膏外固定后，左肱骨骨折对位对线良好，最终骨折愈合且未遗留明显相应肢体的关节活动功能障碍。A医院在对王某左肘部骨折的诊疗过程中，虽然存在医疗过错，致使王某左肱骨髁上骨折发生明显成角，但经再次复位和外固定后尚不至于遗留不良后果。

根据临床病史记载，王某于2006年12月26日外伤后发生了“败血症、急性播散性脑脊髓膜炎、多发性硬化”等系列不良后果。根据王某自发病以来多次就医的临床表现、实验室检查综合分析，并结合本中心阅其影像学资料显示，其败血症和多发性硬化的临床诊断目前已可以明确。

败血症是指各种病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。各种病原菌常循不同途径侵入机体：葡萄球菌常经皮肤感染侵入机体，或由体内其它病灶（如肺炎等）播散入血；革兰阴性杆菌（如大肠埃希杆菌）则多由肠道、泌尿系统、胆道等途径侵入。大肠埃希杆菌是人类肠道常驻菌之一，一般不会致病，但在人体正常粘膜屏障受损、抵抗力下降等情况下，可引起败血症。

骨折后感染原因包括开放性骨折后的损伤部位感染（如皮肤感染）和骨折行内固定术后的感染。根据现有材料记载，王某的左肱骨骨折属于闭合性骨折，没有证据表明王某因外伤致损伤部位发生皮肤破损、并由此发展为感染病灶。而且，根据临床血培养结果记录，王某败血症的致病菌为大肠埃希菌，亦不支持其败血症系由骨折部位皮肤破损发生感染所造成。另外，王某骨折后并未施行内固定手术治疗。

多发性硬化（Multiple Sclerosis，MS）是一种中枢神经系统脱髓鞘性疾病，其确切发病原因至今尚未阐明，较公认的观点认为多发性硬化可能与以下因素有关（1）病毒感染：大量流行病学资料显示，MS与病毒感染有关，文献报道在患者血清和脑脊液中可检测到多种病毒抗体的滴度升高，如疱疹病毒（水痘、单纯、水痘单纯）、麻疹病毒等，但至今尚无直接证据证明病毒或其它微生物感染与MS的关系；（2）自身免疫反应：MS的组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对髓鞘抗原的免疫反应所致，认为是由T细胞所介导的自身免疫性疾病；（3）遗传因素：MS有一定程度的家族聚集倾向，约10%～15%的MS患者有家族史，患者的一级亲属患病机率比一般人群高12～15倍；（4）环境因素：MS的发病率与地理纬度的高低，气候是否寒冷有关，大致是越远离赤道，其发病率越高。

由上述分析可知，败血症、多发性硬化等均属于自身疾病，其发生、发展与A医院的诊疗行为无直接因果关系。但是，由于A医院在对王某诊疗过程中，对其可能业已存在的“发热”症状未尽到高度注意义务，致使王某的感染未能尽早诊断和尽早治疗。A医院的医疗过错与上述后果之间存在间接因果关系（系轻微因素），参与度拟为5%。