支付制度改革与市场机制

梁 鸿 芦 炜

（复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433）

支付制度改革与市场机制

梁 鸿 芦 炜

（复旦大学社会发展与公共政策学院 上海 200433）

医保支付制度改革要注重发挥市场机制的作用。但是由于观念认知的混淆、成功经验的错误复制以及基于市场失灵理论所形成的思维惯性，导致现在市场机制的作用难以显现，同时由于医疗市场本身的特殊性使得其相比在其他市场更难发挥市场机制的作用，因此我们要遵循政府主导、市场运作、社会协同的逻辑路径，而当前面临的关键问题在于破除行政化的阻碍。

市场机制；支付制度；政府行政化

1 注重市场机制作用的发挥

市场机制的合理运用和有效发挥是医保支付制度改革的一个重要基础。如果脱离市场机制实行改革，忽视市场机制基础作用的发挥，支付方式改革极有可能会陷入到“为改革而改革”的误区，结果可能是仅仅取得一时的成效而不可持续。

当前我国医保支付制度改革所强调的“第三方付费”、“经济杠杆作用”、“价格机制”和“大户谈判”等重要的机制，实际上都是市场机制的表现和运作形式，如果我们的改革一方面是依托于市场机制之上，而另一方面却不重视市场机制在实际中的运用作用，那么以上的几大机制，都仅会浮于空洞的政策概念，而内在的设计机制互相背离，难以真正发挥作用，产生良好的效果。

2 市场机制难以凸显的原因分析

今天的支付制度改革仍难以凸显市场机制作用的发挥，究其原因，主要是由观念认知的混淆、成功经验的错误复制，以及基于市场失灵理论所形成的思维惯性导致的。

首先，将趋利行为和利益导向机制混为一谈，造成了观念认知的混淆。当前的改革强调公益性建设，而人们往往把公益性建设理解为政府化，因此采取加大政府投入、收支两条线、绩效工资改革、扩大服务均等化等措施。支付方式改革的核心概念是改革的推进需要转变医疗机构和医务人员的不正当趋利行为，按照当前的逻辑，减少趋利行为就不能依靠市场化的手段，而是要通过采取政府行政管理的方式予以实现。但是这种逻辑混淆了趋利行为和利益行为，其实，这二者并不矛盾，市场机制作用的发挥要依赖于利益导向机制的实现，利益机制是市场机制的核心，而趋利行为是利益导向机制的一种具体表现方式，只是这种表现方式的不正当表达对于公益性建设会产生严重不良的影响和破坏作用。因此我们现在的改革需要消除这种不正当趋利形式，而不应该是取消利益导向机制。公益性建设不是要搞政府化，而是要建立符合公益性原则的一种新型的利益导向机制。

其次，我们当前在养老保障和教育保障上所采取的由政府行动化推动的改革方式，确实取得了成功，但是这种成功的经验在医疗保障中是不具备直接的复制和参考价值的。医疗保障和养老、教育保障具有不同的特点，这是由医疗市场的特殊属性所决定的。首先，养老和医疗同样重要，但不是同样简单的问题。养老保障需要解决的核心问题是养老金收支平衡和合理分配，至于养老金的具体使用则无需在制度中进行政策规范和管理。但是医疗保障不单单要解决医保基金的筹资分配问题，还需要解决医保基金的使用，确定服务内容、服务的提供和标准，即还要具体考虑到患者应当得到怎样的服务、由谁来服务以及服务质量和效果等问题。正是因为医疗保障涉及的范畴广、内容复杂，因此如果不利用市场而单单依靠政府计划性的配给是难以实现的。所以，虽然养老保障政府化能够成功，但医疗保障政府化是不能成功的。其次，教育和医疗作为民生的两大重点问题，教育能够通过政府化机制实现公益性是因为教育提供的是群体性、固定化、程式化的服务，即教师开展教学工作针对的是一个班级的群体，教学任务针对这个整体一次性完成；授课时间、内容、群体都是固定的，而且在不同年龄群体中提供的教育内容也是有规定、有层级的，不能逾越。因此教育具有程式化特点，只要注重提高服务质量即可，是不存在效率问题的，不会因为教师工资的增加，原本班级有40个学生就可以变成50个，一节课本来40分钟就延长至50分钟，把高一学的知识放在初一来学。但是医疗服务则不同，医疗是个性化、变动性、创造性的服务。所以如果医疗不解决效率问题，整个改革就不可持续。一旦利益导向机制不能发挥作用，不能在医务人员中产生更大的动力去提高效率，积极地提供更多的服务，那么效率就会降低，可以从一天看80号病人降低到40号甚至更少。正是因为医疗市场的这一特性，所以医疗服务的任务目标就很难被确定，政府可以对教育质量制定明确的考核目标和标准，但是对于医疗服务的效率就不能界定和规范。因此，即使在养老和教育保障中的政府化能够实现，但如果简单的将其复制到医疗保障中是不具有可操作性的，也是不可能成功的。

另外，市场失灵理论使用过当所造成的政府化主导的思维惯性也仍然存在。根据市场失灵理论，凡涉及社会保障和民生福利问题，一般都认为市场是失灵的表现，看不见的手失灵需要由看得见的手来矫正，因此就需要政府来调节市场机制，弥补市场缺陷，纠正市场失灵，这已成为当前的一个思维惯性。殊不知医疗服务市场是公共物品与私人物品、生活必需品与生活奢侈品、消费的弱弹性与强弹性的双向特征结合的混合体，因此在医疗市场上也存在着政府失灵。政府对市场的不当干预会最终导致市场价格扭曲、秩序紊乱，由于政府的管理或干预措施缺乏效率，医疗机构在提供医疗服务时趋向于浪费和滥用资源，致使公共支出规模过大或者效率降低。因此在医疗服务市场中市场失灵这一思维惯性会导致我们过多的依靠政府管制，而忽略了政府失灵的存在以及市场机制所能发挥的重要作用。

基于以上三点原因，虽然市场机制在医保支付制度改革中可以起到至关重要的推进作用，但是在当前仍然没有得到充分的重视和运用，市场机制在实际的改革中难以真正凸显。

3 市场机制发挥作用需要遵循政府主导，市场运作，社会协同的逻辑路径

认识到市场机制对于医保支付制度改革的重要性，同时也存在一个不能忽视的问题——市场机制在医疗市场中想要充分地发挥作用较之其他市场也是非常困难的。首先，我们的政策对医疗市场的公共物品和基本服务的界定比较模糊。因为医疗市场的混合体特性，对于其公共物品和生活必需品部分应当划分为基本服务的内容，只有真正的区分公共物品和私人物品之后，才便于市场机制充分地发挥作用，不同考量、区别对待。但是当前政策界定的基本服务尚不明确，没有界定就无法操作，从而市场机制缺少了产生作用的施力点，难以真正发挥功效。其次，因为医疗服务具有多因素不可控的特征，不同的患者之间存在着个体差异，同时由于医疗服务中排除性诊断和探索性治疗的合理性存在，导致我们难以在市场机制条件下寻求到效率考量的依据和标准，因此市场机制欲求发挥作用也存在着一定的困难。最后，不得忽视的一点是医疗市场的消费决定权和供给决定权二权合一，垄断于医疗服务提供方即医生手里，同时由于医疗服务是一种知识密集型的、专业化很强的服务，具有极大的信息不对称性，因此市场机制充分发挥作用特别需要注意市场失灵的问题。

基于以上医疗服务市场的种种特性，我们要更加注重市场机制的合理运用，在医保支付制度改革中必须注重建立一个逻辑的路径原则，就是政府主导，市场运作，社会协同。这一逻辑路径强调的是政府确定改革的方向，通过市场方式实现全社会协同和协调运作。

但是，我们过去强调的市场机制是建立在不完全市场之上的，在政府主导作用下成为了行政化的市场工具，表面上是运用市场机制，实际上都是政府行政化的管理方式。而因为缺少了市场机制的作用，导致这种管理手段的结果与政府的主导目标不符，最终也导致政策改革的无效、市场机制的扭曲和失灵。比如“以药养医”就是行政化市场所导致的，出现乱开药、大处方、大检查就是行政化命令导致的价格机制的扭曲。另外，我们对于医院的发展是只给政策不给补贴，缺乏足够的引导，也导致医院无序发展。

4 市场机制发挥作用关键在于破除行政化的阻碍

政府行政化的管理方式导致改革的逻辑路径难以实现，因此要想充分发挥市场机制在改革中的作用，最为关键的一点就是要破除行政化的阻碍。当前的行政化阻碍主要体现在以下五点：

第一，医疗保障的筹资基金是用来保障参保人的权益的，如果有医保资金沉淀，就要通过制度改革提高保障程度、扩大保障范围和覆盖人群。但是当前医保资金的使用存在“第二财政”的问题，导致医保基金的使用不能立足于参保人的权益，而是通过政府行政化的手段去完成。

第二，医疗机构通过规划审批，纳入医保之后都需要医保来买单。而市场机制表明，随着供给规模的扩大和供给水平的提高，医保的购买能力也应当相应的提高。反过来，如果在当前医保筹资水平有限、购买能力一定的情况下，供给规模扩大和水平的提高就需要通过医保前置来考虑医保基金是否有能力承受，是否能与社会经济发展水平相适应。但是我们现在并没有做到医保前置，医院购买新仪器新设备、医疗机构的入保都是通过政府行政审批的手段进行，没有考虑到市场原则和医保承受能力。

第三，因为医疗保险市场的特点需要加强监管，监管应当通过利益调整的方式来执行，通过市场机制来实现。但是，现在的医院都是行政化管理，这种行政化监管主要是与人事权挂钩的问责制。问责制强调是对上负责，考虑的是是否完成上级任务和指标，市场监管难以发挥作用。

第四，要提高医疗保险的绩效，就是要最大程度地发挥基金的效率，保障参保人的权益。但当前的行政化管理导致医疗机构“不求有功但求无过”，消极应付降低了医保基金的使用效率，损害了公益性的实现。

第五，医保支付制度改革中强调的大户谈判机制，讲求的是市场中购买双方基于同等的地位，通过谈判实现利益均衡，而当前医疗机构都是行政化的，具有不同的行政级别，不能构成实现大户谈判的平等市场地位的基础，所以最后一个行政化的阻碍存在于大户谈判中。

从以上分析可知，行政化壁垒已经成为阻碍市场机制在医保制度改革中发挥作用的重要原因，医疗市场去行政化刻不容缓。

[1]王东进. 牢牢抓住支付制度改革这个中心环节[J].中国医疗保险,2012,41(2):6.

Payment System Reform and Market Mechanisms

Hongliang, Wei Lu ( School of SocialDevelopment and Public Policy , Fudan University,Shanghai,200433)

The medical insurance payment system reform relies on the market mechanism. However, due to the cognitive confusion, inappropriate replication of successful experience and the thinking inertia of Market Failure theory lead to the role of market mechanism difficult to perceive. Due to the particularity of the medical market makes it more difficult to play the role of market mechanisms, compared to other markets. So we have to follow a logical path of the government-led, market operation and social coordination. Currently, the critical issue is to get the rid of the administrative obstacles.

market mechanisms, payment system, government administration

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-19-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.6

2012-11-25

梁鸿，教授，博士生导师，复旦大学社会发展与公共政策学院院长，主要研究方向为社会保障、医疗卫生政策。