广东之路：基本医保城乡统筹的经验值得重视

文/王东进

（一）

党中央、国务院早已提出积极探索统筹城乡的基本医疗保险的管理体制的明确要求。深化医改的“十二五”规划方案则要求“加快建立统筹城乡的基本医保管理体制”。党的十八大报告又进一步作出了“整合城乡居民基本医疗保险制度”的决策部署。时至今日，全国基本医疗保险城乡统筹进展如何呢？依笔者了解的情况来看，总体上进展不快，离中央的要求相去甚远。有些地方和部门或因认识不到位，或因改革动力不足，或因局部利益困扰，非但没有“加快”统筹，反而在“加劲”固化二元结构的旧体制。其中最为突出的两个问题是：继续将“新农合”管理经办让渡给商业保险公司；加紧构建单独的“新农合”信息网络。似乎要形成一个突不破、搬不动、谁也奈何不得的“体制壁垒”。察情观势，不能不引起我们的高度关注。

（二）

我国医疗保险制度城乡分设、管理分割、资源分散的现状所造成的重复参保、重复补贴、重复统计、重复建设，漏洞大、浪费亦大，既损害公平，又损害效率的弊端早已凸显，已是不争的事实。城乡统筹先行地区如天津、重庆、宁夏、青海等省区市已经探索出了切实可行的路径，取得了好的成效并积累了可资借鉴的经验。但总有一种观点认为，那些地区要么是“大城市小农村”，要么是“人口小省”，情况相对简单，没有代表性，不具备普遍意义。

（三）

实践创新的驱动力足以冲破前进道路上的艰难险阻，也足以廓清令人茫然的疑云迷雾。真乃是：城乡统筹凯歌奏，狂飚为我从天落。地处改革开放前沿阵地、有近1亿人口的广东省，尽管地区之间经济发展差异很大，构成也很复杂，由于省委、省政府高度重视，省委常委、常务副省长肖志恒同志亲自动员部署，并提出尽快在全省实现基本医保城乡统筹的工作目标。省人社厅敢于面对，勇于担当，抓住机遇，主动协调，大力推动，各有关部门积极配合，在原有工作的基础上，仅用了15个月的时间，全省21个地级市均已明确由人社部门统一管理城乡居民基本医疗保险，理顺了管理体制，实现了城乡统筹，走出了体现医保发展规律、富有广东特色、具有时代意义的“广东之路”。由是，“推进城乡居民基本医疗保险制度一体化”被广东省委、省政府评为实施珠三角发展规划纲要创新工作一等奖，在全国又树立了一个人口众多的改革开放前沿大省实现医保城乡统筹的榜样。

（四）

为了深入探寻广东实现医保城乡统筹的“秘笈”和经验，我和医疗保险评估专家组的部分成员再度赴广东省进行调查研究。经与广东省相关领导的交谈，召开有省人社厅和广州、深圳、珠海、惠州、东莞、中山、湛江、肇庆、清远、潮州、云浮等市人社局负责同志参加的座谈会，初步了解了他们在健全全民医保体系、转变医保发展方式、提升医保质量，特别是实现医保城乡统筹的基本情况。广东省从事医保工作的同志们在省委、省政府的领导下，勇于改革、敢于创新、勤于思考、善于协调、工于总结和对医保事业的高度责任心和使命感，深深感动了我和专家组的每位成员。

（五）

在调研中了解到，“广东之路”不但找到了医保城乡统筹的实现形式，而且找到了统筹的路径步骤，突出探索解决了如下四个最基本、最关键的问题：

一是，以点带面，辐射全省的推进路径。即以珠三角地区为先导，树立标杆，由发达地区向欠发达地区、由个别试点向全面铺开，并将基层的成功实践上升为整体部署，大大加快了推进的速度和质量。

二是，分步实施，逐个突破的工作步骤。各地以“三步走”的方式实现城乡统筹：第一步，归口管理，打破原来“分而治之”的管理格局；第二步，平稳交接，整合人员、机构、经费等管理资源；第三步，政策并轨，融合城乡两个医保制度，建立不分城镇和农村户籍的城乡居民医保制度，统一个人缴费，统一财政补助，统一待遇水平。

三是，整体规划，统一管理的运行机制。依托职工医保运行载体，实现“一个窗口办事，一站式服务”，实现了“三个一体化”，即一体化的经办服务、一体化的信息网络、一体化的监督管理。

四是，分类推进，稳步发展的制度建设。各地以“缴费就低不就高，待遇就高不就低”为核心整合制度，实现城乡一体化和医保公共服务均等化。主要有两种模式，一种是以珠海、汕头、惠州、湛江、肇庆、潮州等市为代表的“一制分档”模式；一种是以东莞、中山市为代表的“一制一档”模式。

由是观之，所言推进医保城乡统筹的“广东之路”，就是坚持和落实科学发展观、统筹城乡发展之路；就是堵住“三重复”（重复参保，重复补贴，重复建设）的漏洞、提高保障绩效、建设质量医保之路；就是健全医保体系，整合城乡居民基本医疗保险制度的必由之路（党的十八大报告提出了“整合城乡居民基本医疗保险制度”的明确要求。笔者以为，“整合”与“统筹”涵义不同：“统筹”是“整合”的必要前提和基础，“整合”是“统筹”发展的必然结果）；就是体现医保制度的统一性、增强公平性、适应流动性、保持可持续性之路；就是全国医保制度建设必须走的“不二之路”（这条路，是趋势，是方向，是遵循医保客观规律的唯一选择。这条路，广东省走得早、走得好，别的地方应该走、也必须走）。

（六）

“广东之路”雄辩地、令人信服地回答了城乡居民医保要不要统筹、为什么要统筹、能不能统筹、什么时候统筹、怎样统筹和统筹的效果如何等一系列最现实、最关键的问题，具有重大的现实意义和时代意义。“广东之路”给我们许多启示，其中，最深刻的有五条：

第一，统筹城乡医保是增强制度公平性、统一性、可及性和提高医保质量的内在要求，符合医保制度建设的客观规律和发展逻辑。

社会保险的本质属性决定了一个国家的基本保险制度必须做到制度统一、政策统一、权利义务统一、管理经办统一。我国基本医保制度之所以出现制度分设、管理分割、资源分散的“三分”格局，既有渐进式改革的必然性，也有历史的局限性。随着改革的深化、事业的发展，由“三分”造成的“三重复”弊端日益凸显，既浪费财力也浪费医疗卫生资源，既损害公平也损害效率，已是不争之论。因此，必须把城乡统筹作为转变医保发展方式、建设“质量医保”、健全医疗保障体系的第一要务。

第二，统筹城乡医保的条件业已成熟，已经具备法律基础、政治基础、制度基础和工作基础。社会保险法规定由国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，明确把新农合纳入基本医疗保险的范围，这是法律基础。党的十八大报告提出整合城乡居民基本医疗保险制度，这是最高依据和目标要求，也是政治基础。新农合已经没有“合作”的因素，所谓“合作”的属性已不复存在，遵循的是社会保险的基本原则、方针政策和运行规则，本质上就是基本医疗保险制度，这是制度基础。全国已有许多地方开展了医保城乡统筹的实践探索，积累了经验，取得了成效，这是工作基础。可以说，实现医保城乡统筹是大势所趋，人心所向，且条件已经成熟。

第三，能不能实现医保的城乡统筹，并不取决于地区经济发展水平和财政能力，而取决于决策层的政治决心和政治责任，在一定意义上讲，是一个政治决策问题。“广东之路”之所以能够行得通，主要是因为省委、省政府高度重视，认识到位，坚持按客观规律办事，敢于排除干扰，体现了坚定的政治决心、果断的政治决策和高度的政治责任感。

第四，人社部门的精神状态、责任心、事业心和执行能力，是能不能实现医保城乡统筹的关键所在。如果说政治决心、政治决策和政治责任感是决定性因素，那么精神状态、责任心、事业心和执行能力就是关键性因素。面对医保城乡统筹这项重任，是敢于担当、善于协调、勇于进取，还是消极懈怠、犹豫不决、畏缩不前，甚至抱着“多一事不如少一事”的态度而心安理得？广东省的医保同仁做出了最好的榜样：敢于担当，即使遭误解、受委屈，也决不退缩；善于协调，积极争取各级领导的重视，加强与相关部门的沟通；勇于进取，怀着对事业负责、对人民负责的满腔热情，始终保持不畏难、不怕苦、敢攻坚的精神状态。

第五，实现医保城乡统筹后成效必然倍增。体制与效益有着密切的关系，良好的体制环境必然产生良好的经济效益和社会效益。广东医保城乡统筹的成效再次雄辩地印证了这个道理。四年来，广东省基本医保参保人数以每年超过1000万的增幅快速发展，2012年突破了8000万人，预计2013年参保总人数将突破9600万人，实现制度和人群的“两个全覆盖”，重复参保、重复补贴、重复建设的问题逐步得到解决，大大减少了财政的无效投入。全省城乡居民医保政策范围内住院支付比例由统筹前的54%提高到72%，提高了18个百分点。最高支付限额从5万元调整为17万元，提高了3倍多。城乡居民使用统一的药品目录，农村居民可报销的药品范围从统筹前的1083种增加到2450种，扩大了一倍多。随着统筹层次的提升，居民（特别是农村居民）的就医自主性大大增强。如云浮市新兴县统筹前“新农合”定点医疗机构为14家，统筹后可在全市94家医保定点医疗机构就医，增加了80家，扩大了近7倍。医保基金从“分散”到“集中”，大大提高了基金共济能力和抗风险能力，也增强了医保经办机构与医疗机构的谈判议价能力。可以说，实现城乡统筹后，医保的覆盖范围、保障水平、基金使用效率、管理能力、服务水平等都得到了全面的提升。广东的实践再一次证明：早统筹早主动、早受益，越晚统越被动、损失越大，如果形成“路径依赖”，就会“积重难返”了。

通过对广东省全面实现医保城乡统筹情况的调查研究，得出的基本结论是：广东的经验值得重视、值得借鉴、值得推广。“广东之路”遵循了基本医保制度建设的客观规律和发展逻辑，代表了中国医保制度建设和发展的方向，完全符合党的十八大关于整合城乡基本医疗保险制度的精神。我们完全有理由相信，广东省能做到的，其他地方也应该能够做到。如果全国各省都能像广东那样实现医保的城乡统筹，中国全民医保制度建设将会再上一个新台阶、大台阶，实现历史性的新跨越。