疗养档案管理信息化的优势与实现

2013-01-29石晓琦

中国科技信息 2013年24期

石晓琦

牡丹江市疾病预防控制中心, 黑龙江牡丹江 157020

在计算机科学技术未普及之前，疗养院的疗养员的疗养过程均是用手写来进行记录的。传统的手写记录疗养过程不仅耗时、耗力，还不方便疗养人员的档案管理工作。如果疗养员想要比较清楚地掌握自己的疗养疗程的话，那么还需要自己将那些记录进行整理、归纳，然后再找出其中的问题和规律。而且纸质的文档记录还不能够清晰的反映出疗养过程中的那些诊疗、护理数字特征。相形之下，电子信息化的管理模式更有效率。

1.疗养档案管理信息化的重要性

1.1 疗养档案资料的重要性

疗养员的疗养记录是整个疗养院的信息的核心部分，疗养档案当中记录着疗养员过去的整个疗养过程。这些信息的来源都是最直接、最原始的，没有经过后来人为地一丝加工。这些信息可以为以后的疗养员进行疗养工作的时候提供可靠的疗养根据，提高疗养院的工作质量。另外这些重要的信息数据也为以后疗养院的科学研究提供了良好的事实依据，规范好疗养院的疗养流程。一般来说，传统的疗养档案在疗养员出院之后会有专门的人员对该疗养员的本次疗养流程档案进行整理，从而比较详细地了解该疗养员的疗养情况。例如疗养过程之中的用药量多少、身体机能的消耗的多少以及在院的身体素质情况等。这些数据信息都是掌握疗养员在疗养过程中身体情况的重要依据。

1.2 保证疗养院的工作质量

疗养员在疗养院的疗养过程并不是单单只靠一个医生和一个护士就可以出色完成的。不同的身体部位需要不同的医生来进行疗养，而医生在对疗养员进行疗养的过程当中也需要其他医生的疗养记录的帮忙。在传统的疗养档案管理当中，医生之间总是通过手写的档案来传播疗养信息。传统的手写档案由于不同医生的写字习惯使得档案的记录传递可能存在意思理解误差，这毫无疑问地就妨碍了疗养员的疗养过程。但是一旦采用了信息化的档案管理手段，不同的医生可以通过电脑来获得疗养员的疗养过程情况。而且对于一些放射科等需要图像处理的数据，医生通过电脑来查询这些数据信息，能够更直观、更简洁、更准确地获取疗养员的疗养信息。

1.3 提高疗养院的疗养工作效率

对于一些大型的疗养院来说，其所需要管理的疗养员是庞大的。如果对于这些庞大的疗养员我们还采用传统的手写的纸质的疗养档案的话，那么疗养院无疑地需要与之相适应的档案管理人员来进行疗养档案的管理，这样才能保证疗养档案工作的质量。可是这样的档案管理工作无疑是耗力、耗时、耗财的。而且疗养档案的管理人员在进行档案的管理过程中，面对密密麻麻的档案文字难免的会有厌烦枯燥的情绪，这样一来就使得档案的管理工作质量得不到保证，降低了档案的管理工作效率。不仅如此，疗养员的疗养档案的制作还需要一定的时间，这就导致了医生不能够快速获取疗养员的疗养信息，降低了疗养院整体的工作效率。采用了电子信息化的疗养档案的管理模式，疗养档案的管理人员的工作大大地缩减。管理人员只需要将疗养人员的疗养记录以及数据敲进电脑，然后保存即可。对于一些复杂的图形处理以及数据的运算过程，这些电脑都可以帮忙完成，提高了疗养档案信息化管理水平。

2.信息化的措施

2.1 加强档案文件的质量

好的档案管理模式前提就是要有档案管理能力强的档案管理人员来采用。千里马也需要伯乐的赏识才能够发挥出自己的优势。疗养院的档案管理人员即使仅仅是疗养记录输入电脑也需要注意书写档案的规范性。这需要每位工作者的自觉执行书写规范。医生之间能够准确无误的采纳疗养档案所提供的疗养信息，最为重要的便是档案的书写习惯能够符合所有的医生的阅读习惯。这样一来，在书写档案的时候就需要一个统一的书写标准，保证档案的书写质量，规范各种信息的处理。对此，疗养院可以对于自己院中的护士进行一些培训，提高他们的文字处理能力、逻辑思维能力和文字的书写能力，从而保证疗养档案的规范化书写。避免因档案信息传递的盲目而导致的一些意外情况。特别是在书写疗养档案当中，对于其中的一些专业术语的使用和一些图形的画法，都需要严格的规范。一旦某一个数据出错，可能会导致医生的开药剂量出错，从而耽误了疗养员的正常疗养过程，影响其身体健康恢复。

2.2 树立工作人员的道德观

我国现今的各大医院和病人之间的信任度已经降到了最低。出现这一现象的原因一方面在于某些医生的不负责任，没有尽心尽力地为病人诊治，另一方面也在于医生和病人之间缺乏必要的沟通和理解，导致了病人对医生的信赖度下降。对此，疗养院需要培养起护理人员全面的道德法制观念，增强他们的工作责任感。护理人员在书写疗养档案的时候，需要尊重客观现实，不要带入个人的情感因素，需要准确、及时地记录疗养人员的疗养记录。既要保证自己的医护权利，又要兼顾疗养人员的权益。一份好的疗养档案不仅是护理人员心细负责工作态度的体现，也是护理人员工作道德观的一种折射。

2.3 加强医生和护士的医疗行为

实现电子疗养档案后，可以提高疗养档案和医疗服务质量，防范医疗事故的发生及规范医务人员的医疗行为。疗养档案管理中疗养员出院后三日归档，是疗养院管理中的重要环节。通过综合查询子系统可查询当日出院疗养员名单，督促医生按时完成疗养档案总结、打印、送疗养档案室归档，使疗养档案纳入信息链，为疗养管理提供及时、准确的信息。另外规范化的电子疗养档案也可为疗养院进行科学研究打下坚实的基础。电子疗养档案为满足医务人员对临床和科研的需求，提供了大量处理疗养信息的实用工具。例如通过疾病索引可查询疾病分类，通过综合查询子系统可随时提取所需的各种信息。

2.4 严格控制疗养档案的质量检测工作

建立疗案终末检查制度，根据具体工作量的不同，选派2到4名有一定疗养临床经验的高年资医师担任质检专家，由质控科或质控办公室直接组织实施，对出院归档疗案进行抽检，每月汇总检查出的主要问题，并向机关和科室反馈。同样的也需要强调强调科室疗案自检工作。疗养科主任主治医师要充分利用巡诊、查房、疗案讨论、会诊、疗案出院审签等时机，对下级医师疗案书写进行训练和检查。尤其对实习医师及新调入医师，应及时组织疗案书写的培训、学习和讲座，通过传、帮、带，使其尽快熟悉疗养院特点和掌握疗案书写的要领。