上海市院前分类救护实施影响因素的调查研究

张 悦 吴德根 李明华 陆 峰

院前医疗急救，简称院前急救，是指对各种遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故的病人进入医院前所接受的紧急救治, 其包括现场紧急处理和转运途中监护[1]。目前国内大多数城市急救车的派出基本上不分疾病种类和病情轻重缓急，当同时有几个紧急呼救时，由于没有分级调派原则，往往导致真正的危重患者得不到及时的救治[2]。由此不但造成急救资源的不合理使用，而且忽略了至关重要的病情评估和救援指导阶段。因此如何合理配置和有效利用宝贵而紧张的院前急救资源，以适应新形势下群众急救服务诉求结构的变化，就成了当前亟需解决的问题之一，同时也是医疗卫生事业深化改革的迫切需求。

院前急救分类救护系统是急救指挥调度中进行现场评估和电话指导以及分级医疗处治的知识体系，能够与目前院前急救调度系统紧密的结合，可以很好地弥补目前系统的功能不足。院前急救分类救护系统在美国已有30余年的发展历史，但在我国尚处于起步阶段。本研究通过对上海市市区及9个郊县急救中心（站）的急救从业人员的调查，拟从急救管理人员、急救医务人员和调度人员的角度分析院前分类救护实施的影响因素，以期为院前急救事业的发展提供科学参考依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象

整群抽取上海市医疗急救中心及9个郊区县工作2年以上的急救中心管理人员、急救医师、转院护士以及调度员，排除工作不满2年，及调查期间不在岗（休假、出差等）人员。调查对象对院前急救工作及院前运行模式较为熟悉，确保本次调查的普遍性和代表性。

1.2 调查方法

本次调查采用无记名问卷调查，问卷调查遵循知情同意、自愿参与原则，由研究小组3名成员到各单位发放调查问卷，共发放问卷480份，有效回收437份，有效回收率91.0%。

1.3 调查内容

调查表分为两部分：第一部分为基本情况，包括年龄、性别、工作年限、职称等；第二部分主要包括3个内容，即对改善目前院前急救模式的认知情况、对院前分类救护分类方法的认知情况及对不利于院前分类救护实施的影响因素的认知情况。该问卷经过预调查测试，具有较好的信度和效度。

1.4 资料整理与统计分析

逐项核查调查问卷的回答情况，除去无效问卷，应用Epidata3.0软件录入，统一对录入人员进行培训，采用双录入法，保证数据完整准确。之后，导入SPSS13.0统计软件进行统计分析。

2 结果

2.1 基本情况

完成本次调查的437名急救从业人员，男266例（60.87%），女171例（39.13）；急救医师287例（65.68%），调度员84例（19.22%），转院护士24例（5.49%），管理人员42例（9.61%）；平均年龄32.4±7.04岁。

2.2 对改善本急救中心（站）目前运行模式的认知情况

93.59 %的调查对象认为院前急救业务需要分类；57.89%认为为了更加合理地使用院前急救资源，院前急救调度系统应该根据病情轻重缓急，危重症病人优先派车；40.96%的调查对象认为目前即可实施基于病人病情的轻重缓急来调派不同装备和人员设置的急救车前往现场的调度方式；但是，54.69%认为暂时无法实施，可能等条件成熟了就可以得到实施。

2.3 对院前急救服务分类方法的认知情况

调查对象对如何进行院前急救服务分类44.85%基本了解、26.54%部分了解、18.31%完全了解、6.86%不确定、3.43%完全不了解。

2.4 对不利于院前分类救护实施的影响因素认知情况

调查对象认为不利于院前分类救护实施的影响因素按影响程度大小排序，前3位不利因素分别是：拨打电话的目击者描述能力有限，无法确定病情具体情况，不易对病情分类（50.4%）；患者或患者家属不理解分类救护，即使病情较轻，也不愿意使用没有急救医生（仅配备经过院前急救专业培训的、达到一定上岗资质的医疗救护员）的非急救车（24.8%）；缺少法律或政策保护（15.2%）。

3 讨论

上海市院前急救系统从业人员以男性为主，年龄偏轻，这跟院前急救系统高强度、压力大的工作性质有关，特别是一线急救人员经常要参与抬抱病人，体力要求较高。九成以上调查对象对院前分类救护持支持态度，但仍有54.69%的调查对象认为目前实施分类救护的条件不够成熟，最主要的担心有以下三个方面。

首先，目击者或患者呼救时可能无法准确描述病情，导致调度人员无法准确判断病情、精确分类。对于这一点担心可能主要来自于调查对象对院前分类救护系统的不了解（只有18.31%的调查对象对院前急救服务分类方法完全了解）。下面以美国医生杰夫·克劳森（Jeff Clawson）的急救优先分级调度系统（Medical Priority Dispatch System，MPDS)来进行说明。无锡市急救中心目前已引进了这种分类救护系统。MPDS是由调度员通过事件登记、关键问题等程序询问环节，根据事先定义的预案来确定来电优先次序，获得调度代码，每个调度代码代表不同等级的现场信息，以此给予不同级别的响应与电话指导。调度员将调度代码传至调派车辆上，同时急救医师还可通过车载装置跟病人家属保持沟通，能够更加准确地了解现场信息。据无锡市急救中心统计，调度员通过MPDS获取的现场医疗信息准确度高达90%以上；美国于20世纪80年代开始应用医疗优先分级调度系统（MPDS），当时仅有不到0.3%的个案低估了紧急情况，没有患者因低估病情而受到伤害[3]。所以，分类救护不但能克服调度过程中目击者无法准确描述病情的难题，而且有助于获得更加准确的现场信息。提示我们，院前分类救护系统实施前，不但要对调度人员进行标准培训，也要对一线急救人员做好规范化的培训，确保急救从业人员对分类救护这一知识体系充分吸收、理解，这样才能保证工作链的畅通。

其次，病人家属不理解为何要急救分类，不配合回答调度员的提问。家属的不理解，最主要的原因是对院前急救分类救护和院前急救知识的不了解，提示我们要做好分类救护和急救知识的宣传与普及工作，使公众认识到实施分类救护的最终目的是为了更好地满足群众对院前急救服务的需求。群众的理解是分类救护工作链必不可少的润滑剂。

再次，缺少法律或政策保护。在院前急救服务实践中，以及大量循证医学的数据均证明，并不是所有的院前呼救病例均需要现场、途中紧急医疗救治[4]。分类救护中，非急救车上仅配备医疗救护员，独立承担其职责范围内的非急救业务（主要指康复出院或上级医院转下级医院的转院业务等，大多是不太紧急、不需要或需要较少医疗干预），可以减少对急救医师的需求[5]，同时更加合理地利用急救医师资源，使急救医师服务于真正的危急重症患者。但是，按照目前医疗机构运行条例规定，救护车必须配备具有执业医师资质的急救医师，分类救护无法真正实施。院前分类救护是院前急救运行模式的发展方向，是合理配置院前急救资源的必然要求。我国现如今也非常重视院前急救的分类救护，已有少部分城市引入国外分类救护系统，院前急救系统在借鉴国外先进分类救护调度系统的基础上，正在逐步探索适合我国国情的分类救护模式。但是，院前分类救护有效实施，亟需法律法规和政策支持。

[1]张海涛.院前急救流程预案[M].北京:科学技术文献出版社, 2009: 1.

[2]罗双萍.浅谈医疗优先调度系统在院外急救调度指挥中的应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2011,6(2):148.

[3]赵华强,解炯.上海院前急救分类救护模式探讨[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2011,6(5): 397.

[4]顾璇.加强院前急救卫生人才队伍建设[J].中国医院,2011,15(11):46.

[5]田建广,王娟,顾璇,等.上海市院前急救系统卫生人才队伍现状分析[J].中国卫生资源,2011,14(6):432.