医生职业精神与儒家伦理的契合升华

李瑞全

(台湾中央大学哲学研究所，台湾 中坜)

1 专业发展的一般过程

西方国家学界对于专业之意义，一般可以列出或多或少的条款，如R.W.Perks列出7条:全职的职业、成立第一个训练学校、成立第一所大学、成立第一个地区的学会、成立第一个全国性的学会、引进专业守则、取得国家法定的执照。

这种列举法，意义在于列出了一个专业的发展过程及其成为某一专业所具备的条件。首先，一个专业必定是一个从事的人所全力去从事的工作，不可能是兼职的事。例如运动员可分为专业运动员与业余运动员。专业者被认为是该行业有专精表现的人，业余常是一般人所谓“玩票”的性质。而成为一份全职工作也使从业者既可以从中获得物质保障，也可以全心全意去完成职业。其次，从事这个行业工作的人必须受到相当长时间和严格训练，必须通过正式的课程训练来完成。因此，必然要成立学校或大学来专门教授这方面的知识技能。大学毕业即表示其所训练出来的毕业生具有非一般人所能掌握的水平。当然，这是指一般大学教育尚未很普及的阶段，如20世纪初。在大学教育相对普及的时候，专业的教育会延伸到研究所的课程，例如英国的会计师在毕业后还要以“学徒”的身份在此行业的公司工作，在工作期间通过专业的考试考取独立执业的资格，而这常是要花好几年时间的。再次，这个行业的人自己成立一独立社群，即学会，表示这个行业的事只有其受过严格训练的成员才有资格发言。当其扩展成为一个全国性的学会时，所有从事这一门职业的人都得是其会员。学会对会员身份有鉴定与认可的权力，颁布会员所必须遵守的道德守则(Code of Ethics)，与国家权力达成协议和安排，许可社会从事这个行业工作的人挂牌工作。如果这个学会认为其会员不符合其道德守则，他会被驱逐出学会，丧失会员资格，也不可以再从事这个职业。这时候，这个职业就成为一个正式的专业。这几个阶段几乎是所有专业所通常经历过的发展。医生职业也是如此。这几个发展阶段最重要的是最后的两步，没有达到这两步的，通常都不是专业，或不是典型的专业。一般职业不会成立学会，因为学会意味着这个行业有很高度的知识的累积，而且还有无穷发展的可能。而成立守则则是这个学会追求更高度的道德表现，即要求成员把此行业之知识技能不断提高，且宣示要全心全意运用此知识技能为当事人寻求最佳的利益。许多行业也许都有学会或公会组织，也通常有自订的守则，但却不必如医生、律师、会计师之类达到如此高度的自律的地步。但这些行业也常以专业自居，也常被社会认同为专业。同时，有些行业可能具有入职控制权，如欧洲的劳工组织，但它们却不被认同为专业，重点即在它们不具备高度的知识水平或累积，它们的守则也通常只为保护会员的利益，而非为了保障接受服务的对象的利益。

2 医生专业发展所形成的专精、自律的职业精神

一个行业在完成几个发展阶段后所达成的是具备高度知识技能与自律精神，这是行业转变为专业的标志。所以，我们可以认为医生这一行业是一严格意义上的专业，也表示医生这一职业的双重要求(医药专业固然通常意指医师，但此词可以涵盖医师之外其他医学所涉及的专业，如药剂师、医药研究者以及护理人员等，其间的要求和条件有同有异。为简化行文和针对“医师职业”这一文章主题，以下专就医师而论，所论的情况是否适用于其他医药工作者，暂不论述)。第一，专精。医生自然是对医生有最专门而不可置疑的权威地位。在此固然要求医生运用最先进的知识技能来为病人诊断和治疗。由于医药知识技能的系统已发展到非常庞大，不是一个专业人士所可能全部掌握的，故医师内部也分成各类更专精的专业，如精神科、内科、外科、妇科等。这些专科之内又细分为更专精的专业。此处所论原则上都可以适用于这些更进一步的分类。如果一位医生没有跟上最先进的治疗方式，因而有损病人之病况，即是一种“疏忽”(Negligence)，即被视为有违专业守则的不道德行为，要受到适当的惩罚。因此，医生有追求专精的专业责任，在入职之后，医生仍须不断自行进修或参加自己专业的会议听取最新的发展，以善尽专业的守则。第二，自律。医生要有高于一般人的自我道德要求。因为医生这个行业掌控的是一个人的生死痛苦情况，如果没有全心全意为病人解除病痛，为病人的最佳利益而进行疗治，对病人和社会所造成的伤害是非常严重的。因此，对于医生之品德，如忠诚、真实、保密等，有相当严格和高度的要求。例如如果医生欺骗病人或泄露病人的病情给第三者，都要负道德与法律上的责任。但对于医生所要求的德行表现要到如何的程度，则很难达成共识。而且，由于现代社会中知识程度大幅提升，个人权利的要求也与日俱增，医患关系也在改变之中。

3 医生专业发展所形成的伦理原则

3.1 自主、尊重原则

在传统社会中，医生可以凭借专业知识技能解除病人的痛苦，甚至可起死回生，确实受所有人敬佩。在医疗传统中，总是医生一人直接为病人进行治疗，一切医疗决定都由医生裁定，病人与家属鲜有置喙的余地。医患关系建立在医生全心全意为病人的最佳利益基础上，此种医患关系是“保护主义”(Paternalism)式的。在西方现代社会的发展中，个人的自由权利日渐确立和增强，因而开始有病人权利的出现，认为传统的保护主义有宰制病人之嫌;认为医生要尊重病人的权利，要提供各种可能的医疗方案，让病人决定所要采取的治疗方法。此时的医患关系已成为一种契约关系:病患有不受医生和其他人的影响，自行决定治疗方式的最后权利。此时的医生只担任一种咨询的角色。由于尊重人权成为西方社会的共识，医生不敢再根据自己的专业知识技能和专业伦理的自我要求去逾越法律契约的限制，为病人的最佳利益而采取行动，更多的是恪守条文，尽量避免有任何指引性的言语或暗示，宁可让病人独立作出自己的决定。此种按章办事的方式，自然使医患关系趋于冷漠，甚而产生疏离。要经病人签署自愿同意书，原是支持和尊重病人的意愿的方式，当前却变成“一切后果由病人自己负责”，医生成了按病人意愿行事的技术人员。事实上，这已偏离医生作为专业之意义。

因为在这种契约关系之下，病人往往无所适从，不知如何决定。一个人在生病之中，平常所具有的决定能力会有所降低，而在涉及自己切身的医疗手术等重要问题上，心里不免七上八下，要作出理性的决定非常艰难。在西方社会中，更多的是尊重患者个体的权利，患者家属排除在医疗决策之外，病人在无助之中，最后常是揣摩医护人员的意向，选取迎合医生所明示或暗示的医疗方案。当然也有医护人员利用病人之孤立无助而不负责任地明示或暗示病人选取对医生自己有利的方案。医疗决策又转向医患共同决定的模式。但此种模式要真能达到病人的意愿和最佳利益，仍需要医生秉持专业之伦理要求，提供最佳的医生知识、技能和全心全意为病人之福祉的服务。因此，西方不少生命伦理家要求强调医德，以达成医生的理想目的。[1]但是，目前西方医患关系已丧失了互相信任的情况下，要达成医生专业的伦理目的有严重的困难。

3.2 信任原则

关于医患信任丧失的情况，是生命伦理学近年的一个主要议题。奥尼露(Onora O'Neill)曾大力呼吁要重建生命伦理学中的信任关系。[2－4]他指出在西方社会中，由于个人自主自律权利高涨，而医界亦有丑闻发生，使社会要求对医生的医疗行为加以监察，削弱了医生自律权利。因此有许多审查的项目，要求医生的医疗行为尽量透明化，对如何诊断，如何治疗，是否为病人尽到告知同意等，都要加以记录，以便审核是否有违专业的情况。此种审核意在防止医生对病人发生侵权或伤害，而且有保证医生的医疗行为具有“可信任性”(Trustworthiness)的能力。但是，奥尼露指出，这种审核行为却正是对于医生的不信任，也因此导致医生的专业自主权力丧失。为了自保，医生退而按章办事，纵使在其专业判断中，某些治疗或手术是对病人最有利的，但没有病人或代理人同意之下，绝对不愿意越过法规而行。因此，病人反而因强调自律权利而失去真正专业的保护。

3.3 人道原则

医疗乃是人人所不能免的历程，但如何使此历程降低伤害与痛苦，是医生专业的使命。而人之有病，本自痛苦不堪，若因经费不足，而竟为医者所拒，则其伤痛更加倍无尽，此乃行医者最受诟病的行为。治病救人是一种慈悲的事业，是最能解救人于最无可奈何的困境的事情。因此，医生不能以营利为目的，而必须以道德义务先行。当然，我们无意强加无限的道德要求于医生或医院身上，以免造成不可负担之重，反造成医院的破产等严重后果。但医生如何在现行市场经济与病人权利日重的情况下，保持专业精神，实为当务之急。因为，医生专业精神的丧失，不但是医生专业的倒退，也使医患之间丧失相互信任，由此引生许多不必要的严重的医疗纠纷，以致病人或家属由于怀疑医生及医院对自己或家人做了不当的医疗行为，造成了严重的伤害，因而故意伤害医护人员以作为报复。倘若如此，不但医生惶恐，病人与社会均惶恐不安。

4 儒家伦理对医生职业精神的影响

4.1 博学精业

对中国的医生专业的全面论述，莫过于唐代孙思邈的“大医精诚”。孙思邈不但是一代名医，而且对医生专业的要求提出了明确的规定，成为后代医生行医标准。更重要的是他对医德的要求提出许多规范，这些积极影响对现代医生职业精神有深远意义，尤其在医患关系丧失信任的情况下，可以有重要的启发。

孙思邈首先谴责以粗率的态度行医，贻害病人;认为只有专心致志的人才越钻研越感行医之不易。因此，医生“必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说”，精研医书病理。在博极医源方面，孙思邈所指不只是专业医书，包括众多传统经典，不但囊括传统的重要经典，特别是儒家的经典，而且还包括三坟五典等册藉。这些经典在中医传统中是中医学的哲学依据。因为中医所用以说明医理的语言是哲学中常用的阴阳五行、宇宙气化、人体小宇宙等基本概念。孙思邈显然也强调这些经典，尤其是儒家的经书，这些对于成为一名良医有重要的意义。因此，孙思邈认为要成为大医，要先立下高远的大志:“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”

4.2 慈悲恻隐

孙思邈认为，大医在行医时要誓愿以一切力量去为病人解除痛苦，绝不追求自己的任何利欲。此为医生专业的伦理守则，也是基本的守则。具体的行动守则包括:对病人一视同仁，不能有任何贵贱、贫富、长幼、美丑、恩怨、种族、智愚等差别歧视;对病人都要保持“视病犹亲”，亲切真诚;行医时不能计较利害、为求自保而不尽力;对病人要有同理心;排除一切困难不分昼夜去拯救病人;不能虚应故事等。这是医生对病人的责任。

4.3 万物平等

在用药方面，孙思邈提出尊重生命，不能杀害其他生命来救病人，除非市面已有制成药品之昆虫之类，或在要急之时方可勉强用上诸如鸡蛋之类:“自古名贤治病，多用生命，以济危急。虽曰贱畜贵人，至于爱命，人畜一也。损彼利己，物情同患，况于人乎!夫杀生求生，去生更远。吾今此方所以不用生命为药者，良由此也。其虻虫水蛭之属，市有先死者，则市而用之，不在此例。只如鸡卵一物，以其混沌未分，必有大段要急之处，不得已隐忍而用之，能不用者，斯为大哲，亦所不及也。”这是宣示行医用药必须审慎尊重生命，不可以救人而随意伤害其他物种之生命。

4.4 审慎敬业

对于医生看病时应有的医德表现，孙思邈强调看诊要严肃认真，态度宽裕和平，深沉稳重，表现医者庄重专业态度;诊断时要专心认真，注意病情细节;开药方、针治要精准;要详察病情，仔细分析。对于生死攸关之病，绝不能逞一时之快，以示自己医道精明，让病人受到不必要的风险。这是表现专业之态度，让病人安心接受诊断和医疗。孙思邈还要求医生不可言词轻浮、嘻笑自得，漠视病人与家属之苦楚，更不能有贪财嗜食的表现，有失专业之尊重。最后警醒医生不可吹嘘自己，毁谤同行，更谆谆告诫存心不良之医者慎思报应，不可伤害病人。尤其强调对待病人具有臭秽恶心之排泄等物，不能表露厌恶之心:“其有患疮痍、下痢、臭秽不可瞻视，人所恶见者，但发惭愧凄怜忧恤之意，不得起一念蒂芥之心，是吾之志也。”

诸如此类，皆是孙思邈所列举的作为医生专业自我要求的道德情操的表现，由立心救世、积德行善而养成精湛医术与高尚道德的表现，也是中国传统文化对医生专业精神的要求。孙思邈之论逐渐发展为宋代之儒医，确立正式的官职，亦有一定的考试要求。明清以后，名医相继订立更多更具体的医生守则，如陈实功的“五戒十要”，龚廷贤的“医家与病家十要”等，不但对医生有更明确具体的医德守则，甚至对病人也有一定的卫生健康教育的宣示作用。

5 儒医对当代卓越医术和人文医疗服务的积极影响

5.1 医道即仁道之实践的儒医理念

传统医学到宋代发展出儒医的概念。儒医以儒家之仁心，赋予医生高尚与伟大的使命，因而有“不为良相，亦为良医”之说。医生不再是与星相卜筮为伍的职业，而是救世匡世的伟业。医生亦如仁政，感人甚深。故北宋大儒程明道喜欢借用医书中以手足麻痹为不仁之说，以喻“仁者与天地万物为一体”之义。标志“医乃仁术”具体形成。儒家所标举的“仁”的意义，是一种对他人的苦乐与共的感通。这种感通不只是说医生对病人之痛苦有所知而已，而是要求医生分担病人的痛苦，犹如母亲之分担子女受伤时所同样感到的伤痛，甚至更有过于子女之伤痛。或如程明道所说的，医生与病人如同一体，如同心之感到肢体之受伤，同时感到伤害的痛苦。这是儒医对仁心的扩展，孙思邈提倡视病人如至亲，医生与病人犹如一亲切之家人，苦病人之所苦。这显然超乎西方一般意义上的专业道德伦理守则。

5.2 亲亲而仁人的儒医情怀

在医乃仁术的构想之下，医生必须具备精益求精的精神。许多医生常是因为自己亲人不幸病苦而亡，因而发愤研习医术，以救助患病之人，体现医生老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼的伟大情怀。在这种所谓“人溺己溺”的精神指引之下，医生对自己医术的要求是精益求精，如此方能自信能为病人达到最佳的治疗效果。事实上，在传统医学精神中更涵有不只是对贫困者赠医施药，甚至要求对贫病者加以救济。这已超越了西方一般专业之只以服务之限，把社会救济归于国家或其他慈善事业。传统医学所寄寓的精神，实是儒医的高度的亲亲而仁人的表现。

5.3 医学是实践仁心的儒医职业观

虽然现在一般把医学与哲学分开而论，但近年不要说西医，即使研习中医者也很少把研读经书视为习医的必要基础。但传统经典对于医生之人文与德性之熏陶显然非常重要。因此，近年西方也开始增设所谓“医学人文”的科目与课程，开始认识人文素养对医生之行医有密切的相关性。因此，强调招收的医学生要具有一定的良好品性，在课程中加入伦理与人文素养之培育，亦不外是使训练出来的医学生具有良好医德。此实是回归医生之本义。而在培养品德与人文方面，儒家的经典自然是最适当的课本。研习这些经典所得的是使学生知道如何立身处世，如何重义轻利，如何感受病人与家属之悲苦，如何与病家沟通，让病家感受到医者的亲切与诚意，取得互相的信任。倘若如此，精良的医术更能彰显仁道。

5.4 倡导儒医精神，构建医患关系

如果以传统医乃仁术的基本观念来构建医患关系，我们可以通过儒家的德育与德化的实践，培养出不但有专精医疗技术的医生，更具有德行人文素养的儒医。儒医展现医者父母心之爱护，但非独裁专制;医生具有共感之表现，会尽心尽力救治而非藉病而取利。医生之精诚所至，病人与家属自有所感，可以说纵使医不好病，病人家属也感激医生全力解救病人痛苦的真诚努力。这种近乎家庭亲属的医患关系，使病人家属自感安心而乐于接受医生所作的医疗判断。当然，说医生自主并非回到医生之全权决定了事，而是医生与病人家属在医疗过程中已取得和谐共识，犹如家人在行事上毋须说明，彼此都不会有异心。因此，我们建议减少医生看病的次数，特别让医生在初诊时，多花时间了解病人病情和细节，与家属多沟通了解家属与病人的价值与意愿，让病人及家属中有机会咨询提问，如有不明之处，则多予说明。这对于疾病的诊断十分重要，否则医生匆匆忙忙地问诊，即使不发生疏忽，也难以让病人及其家属安心，从而导致其不相信医生诚心专业的精神。由于现代社会生活节奏繁忙，人际之间也难急切间即可互相了解，患者及其家属亦不能及时问到所关切的问题。因此，医生与医院应主动提供与张贴专业伦理的自我规范，提醒患者及其家属关注自己的权益;提供清洁卫生的医疗环境，整齐有秩的器材设备，舒适明亮的空间;医护人员态度亲切而严谨等。这些谨守专业精神的表现，让患者及其家属可以感受到医院的尽心尽力，从而使医院可以争取患者及其家属的认同与信任，达到提高医疗质量的目的。

[1] Edmund D.Pellegrino.The Virtuous Physician and the Ethics of Medicine[M]//Tom L.Beauchamp，LeRoy Walters.Contemporary Issues in Bioethics，Belmont，CA:Wadsworth Publishing Company，1999:46－51.

[2] Onora O＇Neill.A Question of Trust[M].Cambridge:Cambridge University Press，2002.

[3] Onora O ＇Neill.Autonomy and Trust in Bioethics[M]. Cambridge: Cambridge University Press，2002.

[4] Neil C.Manson，Onora O＇Neill.Rethinking Informed Consent in Bioethics，Cambridge:Cambridge University Press，2007.