全科医学中的心理健康病案研究(十九)——儿童的心理健康

Bruce Tonge，Leon Piterman，Fiona Judd，Grant Blashki，Hui Yang

Bruce Tonge，Leon Piterman，Fiona Judd，等.全科医学中的心理健康病案研究(十九)——儿童的心理健康[J].中国全科医学，2013，16(7)：2193-2197.[www.chinagp.net]

与成人相比，儿童(特别是男孩)通常表现得比较松散、任性和忙乱(活跃)。如果与儿童相应年龄的生长发育的期望值相比，有些儿童过分和持续地表现出这些行为，并对他的社交生活和学习造成损害，那么就存在神经发育的问题，称为注意缺损多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)[1]。由于各国在诊断标准上的差别，加上文化和社会因素的影响，对注意缺损多动障碍患病率的估计差别很大，如欧洲6～12岁儿童的患病率为1.5%，而美国为5%[1]；中国各研究报告的估计范围更大，波动在1%～14%[2]；香港报告的患病率为6%[3]。在中国，大多数有这种障碍的儿童易被漏诊，没有得到及时治疗。即便是得到治疗，大多也只采用中药。此外，儿童心理障碍诊断率低还受到“污名”现象的影响[2]。注意缺损多动障碍在男孩中的流行率是女孩的2倍。

全科医生在评估和管理儿童心理健康中扮演着核心的角色，因为全科医生了解儿童的家庭、社会和文化环境。全科医生可以评估儿童的行为发育是否正常，并可以把儿童转诊给儿科专家或精神病学专家。而且，全科医生还可以随访和监测对儿童的治疗过程，并帮助儿童家庭与当地的支持性服务建立联系，协调家长与儿童学校的合作[4]。

1　病史

安东尼是一个8岁的男孩。父母是中国人，最近在澳大利亚做生意和读学位。安东尼在当地上小学。在课堂上，他一会儿也坐不住，经常干扰老师上课，跑出教室，不停地碰其他孩子的头，每项功课都不能完成。他是一个很容易相处的孩子，只不过不能坚持与其他孩子做好游戏。他的书写有困难，不过英语说得还很流利。安东尼在家的时候也是一刻都停不下来，不能专注游戏，不能安静坐下来吃饭，不能坐下来看电视。他不能完整地做好一件事，比如不能穿好衣服。他不能安静下来去睡觉，而且每天早上醒得很早。只要是他醒着，就根本停不下来。他会经常打断父母与来访者的交谈。安东尼的父母很疼爱他，不过由于他一贯的要求行为和很差的学校表现，父母也很生气和沮丧。最近，安东尼开始不准备去上学，推说自己肚子疼。父母送他去学校的时候，他会感到很痛苦；不过一旦父母离开，他也能在学校待下去。你询问孩子父母关于家族史方面的问题，发现孩子的叔叔和堂哥(即叔叔的儿子)有学习困难、强迫性反社会行为、就业不稳定等问题。

2　发育史

3　躯体检查

在整个看病过程中，安东尼不停地在搬弄各种玩具，但没有完成过任何一项游戏活动，比如组装起玩具火车的轨道。他经常用一些毫不相干的理由打断父母的谈话，不过态度是友善的，而且能保持很好的目光接触。你让他画一个小人儿，在画画的过程中他很容易分心，窗外轻微的声响就能让他停下来。他需要不断的鼓励才能画好小人儿。他画的小人儿很潦草，缺乏很多细节，明显低于他这个年龄段孩子的画画能力。在画画的时候，他握笔的动作比较笨拙。你让他在画上写上自己的名字，并写一句简单的话。他写出来的字母大大小小，间隔不一，遗漏一些词，而且有拼写错误。躯体检查结果证实，他的生命体征正常。腹部检查和神经学检查均没有异常发现。

4　提问

4.1最可能做出什么心理学诊断？

4.2你考虑哪些心理学和神经发育的问题和鉴别诊断？

4.3应该考虑做哪些进一步的评估和辅助检查？

4.4什么原因造成注意缺损多动障碍？

4.5应该考虑哪些非药物的干预措施？

4.6哪些医学管理措施适合安东尼这样的孩子？

5　解答

5.1心理学诊断可能的诊断，按照国际疾病分类标准(ICD-10)的诊断是“多动性障碍”(hyperkinetic disorder)，或者按照美国精神疾病诊断标准(DSM-IV)诊断为“注意缺损多动障碍-注意缺损和多动综合型”[1，4-5]。他在几个方面发育异常：缺乏注意力、活动过度、容易冲动、混乱。

统计学处理 所有数据均采用SPSS 16.0统计学软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差表示,组间比较符合正态分布者采用方差分析，不符合正态分布者采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

这些症状严重地影响了他在学校的学习、社交互动、娱乐和家庭生活。这些症状在7岁前发作，已经持续了6个多月，并具有弥漫性(在各种场合发生)。

5.2心理学和神经发育的鉴别诊断注意缺损多动障碍的孩子通常有各种相关的认知、情感和行为问题。按照ICD-10的诊断标准，最常见的问题包括：(1)特定的学习技能障碍(比如阅读、拼写和计算技能)，或者精细功能障碍，或言语和语言障碍；(2)品行障碍，比如对立违抗性障碍；(3)儿童情感障碍，比如离别障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍，并可能有躯体化症状；(4)心境障碍，比如抑郁发作；(5)抽动障碍；(6)非器质性睡眠障碍；(7)弥漫性发育障碍，如儿童孤独症；(8)精神发育迟滞，如智力残疾。

对于安东尼的病例，全科医生应该考虑手写、阅读和精细运动能力(动手操作和握住铅笔所必须具备的)，以及语言(短期听力记忆问题)方面的特定的发育障碍。他不能保持自己按照别人的口头指令做事情，并有随境转移的情况，即经常不明白在课堂上要做什么，而且做事情杂乱无章。

全科医生还应该考虑他有离别障碍和社交焦虑问题，他有拒学现象，并以肚子疼作为躯体化症状。安东尼对上学的焦虑可能有很多潜在原因，包括越来越明显的学习困难和社交困难，以及因为各种行为和学习成绩差所遭受的老师和父母的批评。

5.3进一步的评估和辅助检查对于安东尼的肚子疼，可能需要进一步的检查，以便在把症状归因为焦虑之前，能排除器官方面的原因。在做这方面检查时，全科医生要采用最简单的措施，让家长得到安慰。要让家长知道他的肚子疼与他的上学焦虑有关系。医生可以根据孩子的临床表现，安排一些简单的实验室检查，比如粪便镜检和培养检查，或者腹部X线检查。

学校报告中提到的信息会非常有帮助。对孩子的认知评估，比如智力测验和学习能力测验，可以帮助全科医生更深入地了解这个孩子。如果怀疑有遗传性的障碍，则可以安排更专业的检查，比如脑电图扫描、染色体分析等。

5.4造成注意缺损多动障碍的原因对于某些注意缺损多动障碍的儿童来说，是脑部损伤(如胎儿酒精综合征)、或获得性脑损伤、或遗传性疾病(如X染色体脆折症)造成的症状。对于另外一些儿童来说，他们的症状是生物学(如遗传和家族影响因素)、心理学(如短期听力记忆发育迟滞)和社会学方面因素(如家庭矛盾和父母教养问题)的互动结果。大多数患儿还同时存在其他发育和行为问题，如焦虑、拒学、对抗和挑衅行为，抽搐，抑郁和焦躁不安，学习困难(包括拼写、阅读和算术困难)，以及协调和语言问题[1，4-5]。

具体对安东尼的案例来说，这个孩子的注意缺损多动障碍的可能原因，一部分是母亲在孕产期吸烟造成的脑部影响，另一部分是急产和围生期缺氧造成的。还有部分原因可能是父母遗传因素的影响，因为家族史中发现有人有学习困难和行为问题。

随着儿童期的成熟，注意缺损多动障碍的症状通常会改善。大多数孩子进入成人期后不再符合注意缺损多动障碍的诊断条件，不过可能终生仍持续某些症状性障碍[4-5]。在成人期继发的心理健康和行为问题包括社交关系困难、就业困难、酒精和物质滥用[4-5]。青春期出现的品行障碍可能发展成为犯罪行为和人格障碍。焦虑可能发展成为强迫障碍，青春期易患抑郁，而易冲动性则可能造成自杀行为。如果不能获得可靠的儿童期发育信息，则可能很难进行注意缺损多动障碍与成人的双相障碍的鉴别诊断。

5.5非药物干预措施一个很有帮助的措施是对家长进行教育，让家长了解孩子的心理问题，并给家长提供管理困难行为的专业建议。医生可以给家长提供网上的教育资料，也可以给家长提供书面的教育手册[5]。在学校，老师可以采用专门的教育技术来帮助这些孩子，比如把某个任务分解成很多简单的步骤，让孩子逐步地完成；改变学校和教室的环境，减少让孩子分心的影响因素；多鼓励孩子，对孩子取得的小进步给予及时的表扬等。

可以让孩子使用“核对清单”，帮助孩子更好地管理自己的活动，比如“穿衣服的清单”、“准备书包的清单”。还可以采用清晰的“每日活动表”，帮助孩子安排每天的活动。

如果具有适应证(如焦虑)，可以给孩子提供心理学治疗。可以采用放松练习的方法，或让孩子接受参与社交技能的培训[5]。

目前还没有充分的证据表明改变饮食的措施对孩子的帮助。有些成瘾性的食物(如酒石黄，一种黄色的人工色素)可能会刺激孩子不好的行为[5]。

5.6医学管理措施有大量的证据表明，中枢兴奋性药物[4-5](如利他灵和硫酸右旋苯丙胺)可以在三年内减弱注意缺损多动障碍的症状，改善学习，克服孩子的家庭和社交问题。到目前为止，还没有发现这类药物的长期效果。中枢兴奋性药物是短效的(2～6 h)，通常每天服用2～3次。不过晚上不要服药，以免影响孩子的睡眠。这些药物的常见不良反应包括抑制食欲(以及青春期成熟迟滞)、头痛、焦虑和烦躁不安、抽搐、出现失眠(不过失眠也是注意缺损多动障碍的一个症状)。很少出现的不良反应有心悸和血压轻微升高，因此需要在临床上进行监测；还有很少的患者出现精神病性症状的不良反应。

药物治疗计划应该由专家提出，不过全科医生可以每周对孩子进行监测，观察药物的治疗反应。一旦出现了稳定的药物作用，全科医生可以改成每个月监测一次。需要注意的是，某些儿童甚至家长可能会非法地使用这类药物。

全科医生对孩子的监测应该包括血压、脉搏、身高、体质量、睡眠、食欲、抽搐情况、心境等。如果需要在10个小时内保持稳定的药物浓度，或服药依从性和服药管理上有问题，那么可以使用缓释的中枢兴奋剂。二线的治疗药物包括托莫西汀、丙咪嗪、可乐定。目前认为神经松弛剂(如利培酮)对缓解症状的效果不明确，不过如果孩子出现进攻行为或不稳定心境，可以由专家决定是否使用这种药物。对于全科医生来说，一个最好的监测方法是采用“症状核查清单”对患儿的治疗反应进行监测。

1Tonge B,Rinehart N.Autism and attention deficit/hyperactivity disorder[M]// Schapira A.Neurology and clinical neuroscience.Philadelphia:Mosby Elsevier,2007:129-139.

2Hinshaw S.International variation in treatment procedures for ADHD:Social context and current trends[J].Psychiatric Services,2011,52(5):459-464.

3Lam H,Ho T.Early adolescent outcome of ADHD in a Chinese population:5 year follow up study[J].Hong Kong Medical Journal,2010,16(4):257-264.

4National Institute of Clinical Excellence(NICE).Attention deficit hyperactivity disorder:Diagnosis and management of ADHD in children,young people and adults.National clinical practice guideline number 72.London:The British Psychological Society and the Royal College of Psychiatrists[EB/OL].http://www.nice.org.uk/CG72.

5National Health and Medical Research Council.Clinical Practice Points on the diagnosis,assessment and management of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents.Commonwealth of Australia [EB/OL].http://www.nhmrc.gov.au/ _files_nhmrc/publications/attachments/mh26_adhd_cpp_2012_120903.pdf.