城市社区卫生服务中心家庭医生工作的探索与思考

程 敏，田军

在成都市卫生局和成都高新区社会事业局关于基层医疗卫生机构推行家庭医生工作精神的指导下，高新区芳草社区卫生服务中心率先试行“五位一体”全科服务团队下的家庭医生工作，从2011年5月正式启动该项工作，截至目前，中心已经签约辖区居民家庭五千余户，管理签约居民八千余人，签约后的健康管理工作规范有序推进。实践的过程充满艰辛，同时伴随着不断的思考与调整，如何更有效地激发群众对健康更主动、更科学的关注，如何引导群众对家庭医生工作的正确认识，如何在现有条件下对签约居民进行更有效的健康管理，一直是我们探索的方向。经过两年的实践，初步形成了按需签约、递进管理、服务分层、人群分类、公卫牵头、医疗主导、中西结合、团队考核的芳草家庭医生工作模式。

1 芳草社区卫生服务中心家庭医生工作的主要做法

1.1 制定方案，引导需求，突出重点，大力宣传 社区卫生服务工作的基础是以群众需求为导向的，家庭医生工作同样需要“问需于民、问计于民、问效于民”。为配合制定中心的工作规划，分别在2009年11月和2011年4月先后完成了“芳草社区居民健康与卫生服务需求调查报告”和“社区卫生诊断报告”，以此为基础，中心对基本公共卫生服务和基础医疗工作进行了梳理整合，从预约服务、定向转诊、健康体检、个性化需求等方面入手，针对性地设计了不同类别的“家庭医生服务包”。在确保基本公共卫生服务均等化的基础上，尝试性地设计了满足居民个性化需求的有偿服务包，侧重于对慢性病患者提供系统的、个性化的、中西医结合的健康管理和妇女保健、口腔保健、心理保健以及更多的就医帮助，并逐步建立居家健康数据采集和健康指导体系。中心对有偿服务包的服务项目从材料成本、人力成本、管理成本等几方面进行核算，本着公益为民、兼顾成本、科学运营的原则，制定相应的收费标准。同时，以宣传单的形式明确告知患者在建立慢性病专案、接受中心医护人员对其慢性病进行管理的过程中，他们所享有的“权利”和必须履行的“义务”，通过有偿服务与无偿服务、签约者权利和义务相结合，引导居民对家庭医生服务的主动需求，促进居民签约后对中心健康管理工作的积极配合。

同一项工作，签约与不签约，中心医务人员所承担的责任不一样，群众的要求也不一样，既然形成了协议，双方签署后就具有法律效益，所以中心对家庭医生服务协议进行了反复推敲，并经过中心聘请的专业律师多次审核修改。其中出于对居民医疗安全的考虑，对上门服务项目进行了安全评估并在协议中明确界定其范围，这样既可以保证签约者的权利，同时也最大限度地规避了签约后健康管理过程中的风险，确保家庭医生工作的可持续发展。另一方面，中心通过多种方式和渠道引导群众对家庭医生工作的正确认识，我们提出:家庭医生和签约群众是“健康合作伙伴”的关系，家庭医生工作的最大意义在于对签约居民进行“健康全程管理”，需要双方的信任与配合。我们在社区内宣传健康的生活方式和最佳预防措施，并和居民合作，共同计划和开展预防教育。

为了使家庭医生服务家喻户晓，中心医护人员积极进行宣传。中心制作了两百余个全科服务团队社区公示牌，放置于辖区内主要的社区院落，同时利用社区义诊、活动保健、健康教育等多种形式，向居民发放《家庭医生行动计划实施方案》、《家庭医生签约管理流程》等宣传资料。为使辖区上班族能更多知晓家庭医生服务，中心还在下班后深入中青年人较多的社区院落，为广大居民开展家庭医生宣传和现场签约服务。中心坚持对慢性病患者及老年人、低保困难户等重点人群优先覆盖、优先签约、优先服务，坚持以点带面，中心宣传与媒体宣传相结合，提高居民对家庭医生服务的知晓率和利用率，同时将对签约居民生日和传统节假日问候作为常态性服务内容，拉近彼此之间的心理距离，营造家庭医生工作的良好氛围。

1.2 组建团队，形成合力，动态管理，质量控制 围绕家庭医生工作要求，中心组建了由全科医师、公卫医师、全科护士、中医医师和爱心联络员 (居委会卫生干事)组成的“五位一体”新型全科服务团队，通过团队组合整合了各个系列工作人员的专业特长，取长补短，形成合力，提高卫生服务的效率和效果。同时，爱心联络员扎根社区、院落，作为联系中心与居民的纽带，为家庭医生工作深入社区、面向家庭、服务居民打下了坚实的群众基础。目前，中心已组建与所辖八个社区相配套的八个全科服务团队，切实落实“分片包干、责任到人”的工作机制，与社区居民建立起了和谐稳固的医疗保健对应关系。芳草社区卫生服务中心下设两个社区卫生服务站，中心和站实行一体化管理，家庭医生工作在中心和站同步推行、同步考核，通过站的补充将家庭医生工作覆盖至整个芳草辖区。成都高新区实行“政府建、街道管”的社区卫生服务机构管理模式，社区卫生服务中心是街道办事处下设的事业单位，家庭医生工作纳入到了街道办事处的民生工程目标，通过街道办事处的整体协调，各部门与卫生中心形成联动机制，在工作的推进过程中，中心不断加强与街道社区工作同志们的沟通交流，加强与各居委会、居民代表、楼栋长的联系，组织了一支居民“健康管家”队伍，成立了两个“慢性病患者自我管理小组”，建立了一个长效沟通机制。中心先后举办了三十余次家庭医生工作社区联系会，基层群众的积极配合在很大程度上保证了家庭医生工作的顺利开展。

为加强对群众健康管理的能力，提高医疗工作质量，中心先后与四川大学华西医院、四川省人民医院、成都市第一、第二人民医院等三甲级医院签署合作协议，就全科医生培养、社区慢性病管理、双向转诊等项目开展合作;同时，建立签约居民出院后居家康复过程中疾病随访、健康管理的工作机制，并和华西医院一起完成相应的科研工作，将传统双向转诊工作的内涵进行外延，将家庭医生对健康全面、全程管理的工作理念落到实处。另一方面，中心积极推进信息化建设，通过应用软件功能设计，对签约居民在预约服务方面给予优先权;通过门诊一卡通，实现门诊就诊信息与居民健康档案的实时关联;通过离线随访系统，打造健康管理的无缝链接，在中心、院落或是居民家中，及时跟进签约居民的健康管理工作，提供了高效的家庭医生服务。

中心以全科服务团队作为家庭医生工作的有效载体，从岗位职责、工作流程、工作规范、管理制度、考核办法等多方面分阶段、分小组对全科服务团队成员进行家庭医生工作理论培训和实践经验交流，重点梳理了家庭医生工作关键环节上各岗位分工合作的具体操作方式，统一思想，明确目标，及时总结，及时调整，不断完善工作方式方法。管理品质决定了家庭医生工作的生命力，签约后的健康管理质量是家庭医生工作的核心所在，为此中心实行家庭医生工作团队长周小结、科长月总结制度，定期组织阶段性总结和工作经验交流，并先后两次召开家庭医生签约居民联谊会，广泛征集群众对家庭医生工作的意见和建议，对家庭医生签约后续管理的工作质量进行检查分析，动态评估工作进展，及时查找工作疏漏，完善工作流程，确立阶段性工作目标;同时，中心将家庭医生工作纳入员工绩效考核中，将团队工作成绩与个人绩效成绩紧密挂钩，引导医护人员在日常工作中有效整合门诊工作和家庭医生工作，提高工作效率，保证此项工作的可持续推进。

1.3 人群分类，服务分层，公卫牵头，医疗主导 在现有人力资源紧缺、工作任务繁重的情况下，面对五千余户、八千余人乃至今后更多的签约居民，该如何做好健康管理?如何兑现服务承诺?如何达成家庭医生工作质与量的平衡?这一直是中心重点关注和思考的问题。在实践中，我们不断调整工作方式方法。首先，对各类家庭医生服务包的服务项目进行分解并转换成工作表单形式，将需完成的工作项目和时间进度进行表格化处理;同时，在同一类服务包签约者当中，对签约者的各类需求进行梳理整合，同类人员同步管理、个性化需求分别管理、共性需求集中管理，点面结合、形式灵活。工作安排中，将更多的时间和精力向签约的慢性病患者、老年人、残疾人家庭等重点人群倾斜;充分发挥中医药特色优势，将中医体质辨识、中医慢性病管理与家庭医生工作结合起来，在慢性病发展的不同阶段，分别赋予中医中药不同的治疗保健定位。在有偿服务中，对普卡以上签约的家庭制定《家庭健康干预计划书》，内容涉及家庭生命周期，家庭功能评估，家庭健康指导，慢性病患者检查、治疗和随访方案，慢性病患者饮食方案及运动方案，中医保健方案等十余个项目;对银卡以上签约的个人制定《个人健康管理计划书》，含个人年度体检总检报告、中医体质辨识报告、应警惕的身体危险信号、影响健康的问题及分析、定期检查计划、疾病治疗及随访方案、综合保健措施 (饮食、运动、心理)、中医保健计划等，通过保健计划书的制定，使签约居民对签约后中心所提供的健康管理工作有一个全面的了解，在信息对等的情况下，指导居民自我管理，充分发挥其主动性、参与性和互动性，更好地配合中心家庭医生工作。

作为家庭医生工作的载体，团队成员之间既分工又合作，各自承担工作的侧重点不同。公卫方面，除了外宣内联、健教指导、妇儿保健外，更重要的是对家庭医生工作进行进度分析、数据统计、问题反馈、居民满意度调查等;全科医生主要负责签约居民中慢性病患者治疗和随访方案的制定、疗效观察及相关疾病的处理、双向转诊等;中医医生负责中医临床诊疗和保健;全科护士配合医生完成疾病随访、健康教育和上门服务;团队长负责组织本团队成员进行所管理辖区居民的健康状况调查、家庭医生签约管理、工作人员协调安排、团队工作计划和总结等。以团队形式开展家庭医生工作，突出公卫牵头、医疗主导，合理整合资源，发挥各自特长，有效融合基本医疗和公共卫生工作。

1.4 开展心理健康教育，体现全面人文关爱 心理健康维系着幸福人生、美满家庭与和谐社会，是生物－心理－社会新医学模式下全科医学健康管理不可或缺的重要组成部分。社区心理健康服务是指在社区服务工作中，运用心理学的理论和原则来保持与促进人们的心理健康，即通过讲究心理健康，培养人们的健康心理，从而达到预防心身两方面疾病的目的［1］。鉴于心理健康教育工作的专业特殊性，经过充分的调研，中心以服务外包的形式将这部分工作委托给成都市一家社会信誉度高的资深专业机构完成，并根据中心的工作要求以及公共卫生工作考核指标要求制定并签署合作协议。工作开展以来，中心的工作人员与专家们一起，以家庭医生工作为切入点，从未成年人、孕妇、老年人、慢性病患者等重点人群开始，建立居民心理健康档案，针对婚姻家庭、亲子教育、职业指导、女性心理、慢性病患者及残疾人心理保健等多方面开展丰富多彩、针对性强、互动性强的心理健康教育讲座和心理辅导。截至目前，已建立两千余份心理健康档案，其中50%以上是针对65岁以上老年人和高血压、糖尿病等慢性病患者，其次为孕产妇、残疾人以及7岁以下儿童等重点人群;通过将专业心理健康教育融入基本公共卫生服务中，充实了家庭医生服务内涵，使家庭医生健康管理工作更深入同时也更具个性化，为群众搭建起了交流沟通和情感宣泄的平台，提高了群众的生活质量。

2 芳草社区卫生服务中心家庭医生服务的成效

芳草社区卫生服务中心自2011年5月正式启动家庭医生工作，截至目前，已签约管理辖区居民家庭五千余户、八千余人，其中60岁以上老年人占46%，慢性病患者占17%，男女性别比为1∶1.2。已完成签约后健康随访近两万人次，制作并发放健康管理计划书近一百份。签约慢性病患者的疾病 (高血压、糖尿病)规范化管理率超过90%，血压、血糖等重要医学指标的控制率达到80%以上。工作开展以来，中心成功举办了三十余次家庭医生工作社区联系会及两次较大型的家庭医生签约居民联谊会，组建了高血压和糖尿病患者自我管理小组并先后多次开展相关活动。据现场调查，近90%的签约居民对家庭医生的工作感到满意。芳草社区卫生服务中心在家庭医生工作方面所做的探索和努力得到了各级相关部门领导和专家的肯定，受到了媒体的高度关注，四川电视台、成都电视台、成都日报、成都商报等多家媒体就芳草家庭医生工作进行了十余次专题报道，获得了良好的社会效益。

3 讨论

3.1 存在的问题

3.1.1 群众对家庭医生工作的认识不足 大部分群众对家庭医生工作的认识还只是停留在生病时医生上门服务方面，对预防保健、健康管理的重要性认识不够，因而对健康管理的主动配合程度也不够。这在一定程度上削减了家庭医生工作最重要的作用，即预防疾病、控制费用。

3.1.2 全科医生技能水平有待提高 全科医生的人文水平和专业技能亟须提高，有效沟通能力及过程控制能力需要加强，对签约居民健康管理的深度、广度尚显不足，与群众多层次卫生保健需求之间仍存在较大差距。

3.1.3 医疗保障体系的支持力度不够 医疗保障体系给予家庭医生工作针对性的支持政策不够，尤其是社区首诊制度虽然已经越来越得到重视，但在实际操作层面，仍无配套的、具有可操作性的具体措施。基本医疗保险仍停留在保医疗、而非保健康层面，这必然制约家庭医生工作的开展，不利于疾病费用控制。

3.1.4 信息化建设不够完善 社区卫生服务机构中，针对家庭医生工作的信息化建设水平与实际工作需要差距较大，尤其是全面系统的健康管理、远程健康数据采集和及时处理以及统计分析功能等都不成熟，或是与实际工作结合不够，可操作性不强，这在相当程度上影响了家庭医生工作深入开展和可持续推进。

3.1.5 全科医生队伍稳定性不强 受待遇、发展空间等因素影响，全科医生队伍的稳定性面临较大挑战。社区卫生服务机构的财务管理体制相对制约了对全科医生从事家庭医生工作的有效激励。长久形成的专科医生高待遇、高社会认同感和高个人成就感，以及针对社区卫生服务机构在基本医疗方面的一些管理政策，使得全科医生在繁重的工作压力之下，还得承受较大的心理压力。这些在一定程度上影响了家庭医生工作的广泛深入开展。

3.2 对策与建议

3.2.1 以引导群众正确的健康观为方向，立体构建科学系统的家庭医生宣传网络 作为一项需要签约双方长期合作的工作，群众对健康及健康管理的重视和对家庭医生工作的正确认识直接关系到家庭医生工作的成效和可持续推进。目前，对家庭医生工作的宣传主要是在基层医疗卫生机构完成，方式上主要采取健康教育、专题活动、宣传资料发放等形式，机构在这方面投入了大量的人力、物力，但实际宣传效果与预期相比仍有差距，群众签约的主动性、积极性和对健康管理的配合程度还有待提高。究其原因，首先，长期以来形成的重治病、轻预防的观念仍根深蒂固;另外，社区卫生服务中心本身就是家庭医生工作的完成者，以实际操作者的身份进行相关工作的宣传，在群众心目中的可信度会受影响。宣传本身具有相当的专业性，卫生部门定下大政方针、工作措施并予以实施，宣传还需专业机构参与。相对于西方国家，我国城镇居民的“社区”认同感较低，对“单位”的认同感更强，基本医疗保险、医疗附加险、健康福利等都是以单位形式购买或接受服务，这对家庭医生工作的宣传、组织和开展也提供了另外一条思路。总之，作为一项与民生息息相关的重要工作，需要政府牵头、各界参与，多层面、多形式地进行宣传，通过宣传，使群众能充分了解家庭医生的工作意义，引导群众正确的健康观，营造签约家庭医生并配合健康管理的大环境是有效推进家庭医生工作、落实新医改精神的重要举措。

3.2.2 以提高综合能力为目标，加强全科服务团队继续教育和业务培训 家庭医生对居民健康管理的工作质量直接决定了群众对这项工作的接纳程度，而全科医生的专业技能和工作能力则是重中之重。根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，目前我国全科医生培养制度已经明确了“一种模式、两条途径、三个统一、四条渠道”的顶层设计。相对于目前全面推进的家庭医生工作而言，转岗培训和定向专业技能培训等过渡期培养途径更能解决现在急需的问题。但从培训的形式看，目前更多的还是采取专科医生授课、临床科室轮转的方式，这种方式在一定程度上有助于提高全科医生的临床业务水平，但对于其人文素质的培养、综合工作能力的提高，尤其是在社区卫生平台上，运用全科医学的思维方式和工作方式，有效管理居民健康、协调开展各项工作的能力的培养帮助有限。因此，从社区卫生服务机构的一线工作人员中，从家庭医生工作出发，有针对性地组建一批理论水平高、业务质量过硬、工作经验丰富、授课能力强的师资队伍以及认证一批合格的培训基地显得十分重要和迫切;欧美国家在全科医学领域的发展较为成熟，所以可有针对性地安排国外的全科医生进行授课和临床带教或者外派学习，主要学习和借鉴他们的思维方式和工作方式，尽管目前双方水平差距较大，但较高的参照可以使全科医生更为直观地理解专业全科医生的工作精髓，提高认识，改进工作。

作为全科服务团队中重要的一员，社区护士承担了大量的工作。和医院的临床护士相比，社区“六位一体”的功能要求社区护士应是具有多方面职能的综合型人才。在对社区护士的培训中，除了临床基本技能外，更重要的是增加慢性病管理、妇儿保健、健康教育等专业知识和工作技能的培训，加大全科医学人文课程比重，提高护理人员在处理日常工作时的协调能力、组织能力和沟通能力，使其成为家庭医生工作中独当一面的中坚力量，有效缓解目前全科医生人力资源紧缺的问题，建立医护之间合理的分工合作模式，提高工作效率和工作品质。

3.2.3 以建立“守门人”制度为核心，设计与完善医疗卫生服务体系与医疗保障体系 家庭医学的本质是持续性照顾，家庭医生工作的基础是与居民建立稳定的契约服务关系，但是这种关系的稳定持续在相当大程度上有赖于医保制度的设计和完善。围绕“守门人”制度，根据各地基层医疗卫生服务能力和服务质量以及区域性医疗网点建设情况和经济发展情况，探索试点实质性的社区首诊制、医保预付制、双向转诊制等重要的家庭医生工作支撑保障政策的具体操作模式，探索试点由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民共同分担家庭医生服务费，从保医疗变为保健康，形成健康、医疗一体化保障模式［2］。

另一方面，作为同样是为辖区群众提供医疗卫生服务的机构，对民营医疗资源的合理整合在一定程度上可以缓解社区卫生服务机构在人力资源上的压力，并且家庭医生也有通过协调各种服务来高效利用医疗卫生资源的责任。在家庭医生工作方面，社区卫生服务机构可作为区域性的业务带头人，有限、有序地逐步开放部分工作交由民营医疗机构完成，由卫生服务中心或当地医疗卫生主管部门对这些机构的相关工作进行培训和质量考核，尤其是家庭医生慢性病管理部分，可以考虑充分发挥民营医疗机构的积极性、主动性和参与性。但这同样需要医保在政策层面的支持。当然，由于体制的差异，两类医疗机构在收费标准、服务品质、工作重点等方面都不同，并且工作项目的分交也存在相应权责划分问题，有许多细节问题需要充分考虑。包括在全民医保体系较为健全的英国，公立、私立医疗机构在权责和医保基金使用上仍存在较大争议，但作为一个有益的尝试，卫生服务机构和民营医疗机构协调合作仍值得我们去探索和试点。

3.2.4 以提高服务效率、综合质量控制为基础，加强信息化建设 家庭医生工作长程、连续、综合的特点，迫切需要强有力的软件系统，进行大量的统计分析、督查提醒、质量控制、院际协调、绩效考核等工作，同时在有条件的区域，逐步建立物联网平台，为签约居民提供健康数据的实时监控和远程健康指导，也是今后家庭医生工作需要考虑的问题。作为管理理念的外在表现，信息化建设的前提是机构内部已建立起较为完善的家庭医生服务体系和管理体系，并在实践过程中不断调整与完善，这是一个长期的过程，需要社区卫生服务机构和软件开发方共同协调完成。

3.2.5 以全科医生职业愿景和价值体现为出发点，完善配套措施、稳定人才队伍 医疗关口下移须有全科医生队伍支撑。中国协和医科大学曾毅新院士指出:“解决看病难的关键是要强基层，强基层的关键是强基层医疗人才，强人才的关键是强待遇，基层医疗机构必须有充足、优秀的全科医生队伍，才能真正推进《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》的落实”。除了待遇之外，在晋升职称、学习深造等方面也要充分考虑到基层全科医生的工作性质，实实在在地给予他们更多的机会、更多的政策倾斜和更有针对性的指标设计，让全科医生能看到自己专业提升和发展的空间;同时，卫生主管部门和卫生服务机构管理人员都应注重文化建设，挖掘优秀事例、发挥群众力量，引导医护人员在平凡的工作中真真切切地体会到老百姓的认可、体会到健康管理工作的价值、体会到基层医疗卫生工作的意义，增强自我认同感和成就感。另外，在制定针对社区卫生服务机构基本医疗相关政策时，建议考虑机构所处地区的经济发展水平、人群结构特点和该机构的医疗技术水平，建议对社区卫生服务机构实行等级评定，对不同等级的卫生服务机构给予不同的医疗管理政策。

家庭医生工作是新医改形势下，坚持以民为本，逐步缓解“看病难、看病贵”问题的一项积极而又富有建设性的有益尝试。目前，医改正处于深化期，无论是对基层医疗卫生服务机构，还是对投身于基层医疗的医护人员而言，机遇前所未有，挑战也前所未有。但无论我们已经面临和还将面临多大的困难，家庭医生工作仍是值得我们为之努力、为之探索、为之付出的事业。正如Robert Rakel博士在第十四届世界家庭医生组织大会的主题演讲中所说:“不管我们对电脑有多精通，又或者技术有多先进，也不管在城市还是农村，好的医疗服务将一如既往地依赖有同情心和责任心的家庭医生”。医疗服务的质量现在乃至将来都取决于我们与患者互动的方式和效果［3］。

1 车文博.心理咨询大百科全书［M］.杭州:浙江科学技术出版社，2001:67.

2 王凌峰，李兆友.基于冰山角分析法的城市社区卫生服务双向转诊问题分析［J］.中国全科医学，2013，16(1):17.

3 Asia Pacific Family Medicine［EB/OL］.http://www.apfmj.com/content/10/1/9.