中西医结合治疗亚洲象胃肠弛缓

雷 伟，张长昌，潘志文，陈月妃

（南宁市动物园，广西 南宁 530003）

2005年7月22日，本园一头8岁龄雄性亚洲象，呼名“兴兴”（以下简称兴兴），在行全身麻醉断牙术后，出现一系列麻醉后遗症，尤其以引起胃肠麻痹并引发弛缓较难恢复，病程长，对机体危害大，经过运用中西医结合方法，予输液、灌肠、灌胃、穴位注射等多种治疗措施，历时26d后，胃肠麻痹得到解除，功能逐渐恢复。现就此次病例的基本情况及在治疗中的一些心得介绍给大家，以供参考。

1 发病及转归情况

“兴兴”2005年7月22日在全身麻醉的情况下行断牙术，断牙术后第2天出现精神沉郁，意识反应迟钝，双眼无神，瞳孔散大，眼结膜充血，舌紫绀，口腔黏膜发绀、干燥，鼻孔干燥 ，鼻子抬举无力，行动缓慢，耳朵、皮肤等部位痛觉减退，腹胀，肛门停止排气、排粪，听诊肠鸣音消失，脉搏减缓约30～32次/min，体温未见明显波动。7月25日精神意识逐渐恢复，双眼有神，瞳孔大小正常，舌、口腔黏膜转为淡红色，刺激皮肤、耳朵痛觉明显，排尿次数、尿量同前未有明显异常，腹胀消除，但仍未见肛门自主排气、排粪，肠鸣音消失，当时仍有食欲。7月26日出现口腔紧闭，食欲废绝，7月30日又并发肠痉挛，引起急剧腹痛，表现为烦躁不安或前后来回移动或一后腿向后伸直拉紧腹肌，频繁起卧，表情痛苦，眼泪分泌增多，偶有鸣叫，嗳气，气味酸臭，出现排尿次数增多（将近正常1倍），每次尿量减少约500～1 000mL，（正常每次约为2 500～3000mL），疼痛缓解后开始稍有食欲，但进食不多，之后又出现食欲废绝，“兴兴”的精神、活动日益衰退，经过输液支持治疗、灌肠、灌胃、穴位注射等多种中西医结合治疗措施，出现肛门自主排气，努责逐渐加强，自主排粪至肠道基本排空，8月12日出现从有食欲到进食正常，听诊可闻及肠鸣音。症状基本解除，进食正常后，“兴兴”的精神迅速恢复，活动增多，意识反应快，有甩鼻逗人，自主讨要食物的行为。8月17日“兴兴”一般情况好，生命体征平稳，基本康复，停药观察。

2 实验室检验

2.1 血常规、血生化未见明显异常（治疗过程中每天监测）。

2.2 粪常规8月7日表面褐色，红细胞（RBC）少许，粪潜血（OB）＋＋；8月9日表面黑色，RBC少许，OB＋＋；8月11日绿色，表面有黏液，OB弱阳性；8月15日绿色，表面有黏液，寄生虫卵＋，OB弱阳性。

3 诊断

根据症状和实验室检验结果，诊断为麻醉后所致的胃肠弛缓。

4 治疗

4.1 药物治疗

4.1.1 促胃肠动力 新斯的明、胃腹安、西沙必利，开塞露＋石蜡油、中药灌肠。

4.1.2 抗感染 头孢唑林钠、庆大霉素、头孢噻肟钠、氧氟沙星（对血管刺激大只用1次）、甲硝唑、替硝唑。

4.1.3 维持水电解质及酸碱平衡、补充能量 生理盐水500mL、5%葡萄糖500mL、10%葡萄糖500 mL，营养辅助药及电解质，维生素C、维生素B6、维生素B1、三磷酸腺苷、辅酶A、氯化钾注射液、门氡氨酸钾镁注射液、口服补液盐、18种氨基酸。

4.1.4 解痉止痛：654－2；制酸药：西米替丁、雷尼替丁；止血药：止血敏。以上药物分别稀释到生理盐水或葡萄糖液体中，静脉滴注。

4.1.5 护心、肝、肺 肌苷、门氡氨酸钾镁注射液、丹参注射液、肝泰乐等。

4.1.6 抗过敏药：地塞米松；清热解毒药：清开灵注射液。

4.2 中药灌肠 以行气宽肠、增液通便为法，方选增液承气汤和厚朴三物汤加减。组方如下：大黄500g（后下）、厚朴65g、枳实65g、枳壳65g、芒硝240g、青皮65g、陈皮40g、滑石100g、木通65g、玄参65g、麦冬65g、桃仁40g、瓜子仁40g。水煎灌肠，1次10斤水，1天两次。用此方不到三剂，第一次粪便排出，表面色黑、质干硬，带有鲜血。此后方药去芒硝、滑石加用赤勺、阿胶、生地、白术、茯苓，用法同前，待能自主排便，粪软，粪潜血弱阳，停用中药灌肠。

4.3 穴位注射 采用维生素B1针，穴位注射，一天两次，选穴为“后海”，位于肛门上方，尾跟皮肤皱褶中央，用6号穿刺针，进针10cm。

5 讨论

西医认为，麻醉后出现胃肠动力弛缓主要是由于交感神经的兴奋作用引起。而中医方面认为，麻醉对各脏器的干扰，累及腹部，肝的疏泄，脾的运化，胃肠排空功能遭到不同程度破坏，因而麻醉后发生不同程度的胃肠功能紊乱，导致不同程度肠麻痹。中医还认为，脉络受损，气血亏虚，经络血脉紊乱，气机郁结，淤血残留，胃肠气机升降失常，脾失健运，运化受阻，肠道失去受盛传导之功能，而致浊阴滞留、腑气郁结不通，出现腹胀，呕吐，大便不通等证。

因此，这次治疗我们遵循总的一个治疗原则：（1）在禁食和废食的情况下，保证动物机体每日生命需要量，同时保证水电解质、酸碱平衡的维持；（2）积极对症支持治疗，采用多种措施促进胃肠功能尽早恢复；（3）抗菌消炎，防止继发感染；（4）护心、肝、肺，防止并发症，密切监测生命征；（5）制酸，保护胃黏膜；（6）改善微循环，促进血液循环；（7）并发肠痉挛时，先解痉再促胃肠蠕动；（8）适当户外活动；（9）排粪通畅，食欲恢复后，由少到多逐渐增加饲喂量；（10）中医方面，前期以行气宽肠、增液通便为法，后期加强护肝、健脾、养胃。

5.1 在西医常规应用抗生素，维持纠正水电解质，酸碱平衡，补充每日能量等，药物用量控制在成人一次最少用量的25倍至30倍，抗生素首次用量为成人40倍。液体量的调整，主要根据监测血常规的HCT及临床上尿量的改变来调整。适当加用2%高渗盐来增加血浆胶体渗透压，使得肠道分泌液增多达到润滑肠道作用，从而减少摩擦，加快粪便后排。但多次使用会导致钠潴留，低钾血症，所以需监测血清电解质的改变。从临床上还发现，机体对糖的代谢较慢，为防止高血糖的发生，糖盐比例要调整好，以多输盐，少输糖为原则。

5.1.1 先用头孢唑林钠是考虑预防断牙后继发化脓性感染。发生胃肠弛缓后，改用庆大霉素是针对胃肠道敏感菌而用，治疗过程中出现发热，有脱水现象，在不排除感染的前提下通过加大补液量的同时，加用头孢噻肟钠消炎，清开灵退热，效果显著，第二天体温恢复正常。

5.1.2 电解质的补充，补钾是关键，根据监测血液中钾离子的浓度来调整钾的补给量，只有防止了低钾血症的发生，才能达到胃肠功能的尽快恢复。补钾的同时辅以门氡氨酸钾镁效果更好，镁能激活Na＋－K＋ATP酶的活性，从而促进钾的内流，而门氡氨酸对细胞的亲和力强，可作为K＋载体使K＋返入细胞内。同时补充门氡氨酸钾镁也起到护心的作用。

5.1.3 改善整体微循环障碍，促进血液循环有利于加快机体新陈代谢，使毒素排出，改善肠道局部循环有利于痉挛的肠道尽快恢复功能，防止坏死。丹参注射液是中药制剂，副作用少，可以长期使用，促进血液循环效果好，还有654－2，草食动物肠道痉挛是慎用的，但临床上，大象使用不但解痉止痛效果好，而且在改善肠道微循环方面也起到相当好的效果。其主要药理机制是：能解除小血管痉挛，减轻血管内皮细胞损伤，改善血液流态，减少血液渗出，调节微血管管径，改善组织血液灌流量不足，疏通和活跃微循环，也可增加肾脏灌流量，纠正代谢性酸中毒，同时有直接阻断M胆碱能受体，间接阻断α－肾上腺素能受体，并能对抗乙酰胆碱引起的平滑肌痉挛。治疗肠麻痹的主要副作用是尿潴留。因此，使用的量和时机要掌握好，视临床表现使用，否则使用太过就会加重胃肠弛缓，还会引起尿潴留等副作用，适得其反。

5.1.4 制酸药和护肝药的应用，使用过麻药，禁食、废食后，在长期无食物消化的情况下，胃酸分泌易引起溃疡的形成，应用制酸药后第二天出现有食欲，嗳气减少，无酸臭味。可能是胃酸分泌得到控制，减少对胃黏膜的刺激有关，因此不能排除食欲下降是否与存在溃疡有关。再者，麻药的毒素主要通过肝脏代谢，使用护肝药，保护肝细胞，避免肝功能受损，对促进食欲的恢复起到积极的作用。

5.2 此次治疗，如何促进胃肠动力的恢复是治愈疾病的关键。经过使用中西医结合治疗方法，效果明显，恢复快。

5.2.1 病发初期，使用新斯的明，肌肉注射，肛门灌石蜡油、开塞露后，有排气、排粪，但出现病情反复，腹胀难以消除，之后加大剂量也无明显效果，在有食欲的情况下，加用口服胃肠动力药西沙必力，60颗/次，第一次使用出现较大反应，有强烈的腹肌收缩，排气声音响亮，气流量大，续而腹胀迅速消除，未见排粪，考虑用量过大，改用30颗/次，反应较第一次弱，排气次数多，此后食欲逐渐下降，直至废绝。在无法口服药物的情况下，我们在继续使用新斯的明，肌肉注射的同时加用胃复安，首次25支/次，稀释到0.9%生理盐水500mL，静脉滴注。临床上证明胃复安在促进胃肠蠕动的作用是显而易见的，每次输完约10分钟左右开始出现有排气，烦躁不安或前后来回移动或一后腿向后伸直拉紧腹肌，频繁起卧，表情痛苦，眼泪分泌增多，偶有鸣叫，嗳气，气味酸臭等腹痛症状，听诊偶闻及气过水声，使用安乃近无法缓解，考虑仍存在不完全性肠梗阻并发肠道痉挛，使用654－2可迅速缓解疼痛。为防止剂量过大，蠕动过强引起肠套叠、肠扭转等并发症，此后逐渐减少胃复安用量，并停用新斯的明，根据临床表现，用量能够达到有腹肌收缩，肛门有排气、努责，腹痛表现较轻，不至于引起并发症就行。通过解痉和促胃肠动力交替作用，加上改用中药灌肠，直肠药物吸收，通过血液循环作用全肠段，局部刺激后肠段，又起到带动前肠段的作用。但考虑到大象的肠道太长，据报道约有19m，从肛门灌肠对前肠段作用不是很大，我们还尝试在浅麻状态下用保和丸和石蜡油灌胃，起到前肠段润滑作用，并促进其蠕动。但麻醉后胃肠运动的再次弛缓是很明显的，权衡利弊，认为麻醉灌胃不可行，停止再次实施。认真分析病情后，认为肠道存在不完全性梗阻，引起梗阻的原因是胃肠弛缓后形成大而干硬的粪团，在我们使用胃动力药后，肠道蠕动加快，粪团往后排时引起的肠道痉挛损伤，从而引起腹痛，药物剂量越大，蠕动越强，腹痛越明显。此后排出的粪团证实了这一点。分析后我们坚定了治疗方案：西医方面通过先解痉再促进胃肠蠕动，蠕动出现轻度腹痛症状后约半个小时再解痉止痛，1d2～3次，如此反复刺激，使肠道动力逐渐恢复。

5.2.2 虽然使用西医治疗患兽多数全身症状有所改善，但胃肠功能恢复缓慢，病程迁延。笔者在遵循原西医的治疗方案的同时加用了中医疗法。方药采用增液承气汤和厚朴三物汤加减而成，采用中药保留灌肠的方法治疗。方中厚朴为主药，善行中焦之气，使胃肠气机通畅，而消除脘腹胀满，为行气消胀要药，适用于胃肠气滞之证。枳实、枳壳辛散苦降，气锐性猛，作用力强，善行中焦之气，能破气散结，消除痞满，为破气消痞要药，加上青皮、陈皮、木通与厚朴同用，以增强厚朴的行气消胀之力。大黄芒硝软坚润燥，泻热通便，为主治热结便秘、腹中胀满等症要药，适用于便秘.及胃肠积滞证，滑石、桃仁、瓜子仁有润肠通便的作用，麦冬、玄参滋阴生津，共成 “增液行舟”之剂。后期加用赤芍、茯苓、白术入肝、脾、胃经，护肝健脾养胃，扶正达邪，使之攻不伤正，符合中医整体（调理的原则）。现代医学研究认为，厚朴的药理学研究表明能兴奋肠管平滑肌［1］，枳实可促使胃肠活动收缩节律增加，大黄、芒硝对结肠的活动有明显的兴奋作用，使肠蠕动增强，改善胃肠血液循环及降低毛细血管通透性，提高胃肠动力。减轻组织水肿，促进坏死组织吸收及抗菌抗炎作用，降低因创面而增多的血管活性肠肽，后者是胃肠功能的抑制剂，从而解除其对胃肠功能的抑制。

5.2.3 穴位注射，采用维生素B1穴位注射，1天两次，选穴为“后海”，位于肛门上方，尾跟皮肤皱折中央，用6号穿刺针，进针10cm。此穴位注射较刺激，整体反抗强烈，肛门有努责反应，此方法国内未有报道。穴位注射，针药并用，能够调理肠胃功能，增加肠蠕动，促进排气，使腹胀明显减轻或消失，肠麻痹功能得以恢复。

［1］ 欧阳世英，等.厚朴三物汤治疗消化道术后腹胀［J］.中国实验方剂学杂志，1998，4（3）：4－7.