双源CT在冠状动脉搭桥血管中的作用

曾 强 邹 松 沈东挥 杨天和 林建忠 李晓清

(厦门大学附属中山医院MR室，福建 厦门 361000)

心脏冠状动脉搭桥(CABG)术后的效果评价一直是老年疾病的研究热点。桥血管相对于其他冠状动脉相比，较细又弯曲，技术难度大。近年来多层螺旋CT(MSCT)在这方面的应用已广泛开展，但还受到一些限制，譬如空间分辨率、时间分辨率及心律失常等因素困扰。双源CT(DSCT)在时间分辨率方面的突破，使得桥血管在CT上应用技术更成熟，目前尚未见大宗病例报道。本文所搜集的病例都是通过DSCT扫描，由专门CT图像分析软件进行重组，对桥血管进行了评价。

1 材料与方法

1.1 材料 回顾性分析2009年12月至2011年5月期间行DSCT检查的CABG术后患者31例，年龄61～78〔平均(67±5)〕岁，手术时间到计算机体层摄影血管造影(CTA)检查时间为3个月至10年，其中11例患者共23条桥血管术后同时行数字减影血管造影技术(DSA)检查，与DSCT检查方法时间间隔不超过1个月，手术取材分别为自体内乳动脉17条、大隐静脉56条、左桡动脉1条，共74条。

1.2 方法

1.2.1 DSCT扫描方法及参数 使用德国西门子公司SOMATOM Definition的DSCT进行扫描。所有病例行DSCT扫描前都经患者同意。患者均无过敏史，扫描前均予舌下硝酸甘油喷雾扩张冠状动脉，预防性注射地塞米松磷酸钠注射液2 ml(10 mg)。检查前未使用抗心律失常药物，并做好呼吸训练，采用心电门控技术。DSCT扫描速度0.33 s/360°，兴趣区定在主动脉根部，当密度＞100 Hu时，延迟4 s开始扫描。利用双筒高压注射器注射碘对比剂碘海醇(欧乃派克，350 mg/ml)，对比剂用量及注射速度分别为100 ml和5.0 ml/s，生理盐水用量及注射速度分别为30 ml和5.0 ml/s。扫描范围是根据病史从桥血管最上端的开口至膈顶下方1.0 cm，扫描层厚3.0 mm，重建层厚0.75 mm，电压120 kV，管电流438 mA，螺距0.22。

1.2.2 图像重组方法 选择心电图时相较好的图像导入Syngo工作站进行分析，重组方法有多平面重组(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、容积再现技术(VRT)和血管分析软件处理。MPR及MIP可以显示桥血管的全程及腔内外情况，VRT可以更直接显示出桥血管的整体轮廓，通过这些重组方法显示出桥血管、左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉及其主要分支〔1〕，血管分析软件半自动分析得出选定处血管狭窄情况。

1.2.3 桥血管图像评价标准

1.2.3.1 桥血管的可评价分析 包括对桥血管的近端吻合口及远端吻合口及桥血管本身的评价〔2〕。其中桥血管的可评价性主要由两位经验丰富的放射科医师采用双盲法对桥血管进行评估认为可以进行诊断作为标准。

1.2.3.2 对于可评价的桥血管进行定级分析 根据采用Schlosser的分级方法〔3，4〕:0 级，无狭窄;1 级，狭窄 ＜50%;2 级，狭窄≥50%;3级，桥血管闭塞。根据桥血管的管腔通畅情况可以得出各个不同等级所占百分比。

1.3 对象分组方法 根据桥血管的取材的不同可分为动脉桥与静脉桥;另外对静脉桥按CABG术后与DSCT检查时间分期，分为＜5年组及≥5年组;将是否有相关冠心病症状分成无相关症状和有相关症状两组。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行χ2检验。

2 结果

2.1 桥血管的DSCT评价结果 75条桥血管中，大隐静脉桥桥血管及近端、远端吻合口可评价率为100%;内乳动脉桥桥血管及近端、远端吻合口可评价率为均为94.4%，桡动脉桥1支通畅。大隐静脉桥11条闭塞(3级)，其闭塞部位近端为主动脉根部，3条1级狭窄桥血管，均由软斑块造成。

2.2 DSCT桥血管成像与选择性桥血管造影结果对照分析本组实验共有11例患者，共有23条桥血管同时行两种检查方法，通过检查发现，DSCT发现共有16条桥血管通畅，余7条桥血管闭塞，与CAG的检查结一致。

2.3 动/静脉桥血管通畅率的比较 动脉桥血管与静脉桥血管的通畅率比较差异显著(100%vs 75%，χ2=4.03，P＜0.05)，说明动脉桥的通畅率高于静脉桥。

2.4 冠状动脉搭桥术后静脉桥分期比较 ＜5年组与≥5年组两组桥血管通畅率比较差异显著(86.20%vs 62.96%，χ2=4.02，P＜0.05)。说明患者行冠状动脉搭桥术时间越长，其通畅率越低。

2.5 CABG术后DSCT检查前有/无症状两组患者的桥血管的通畅率的比较 有无相关症状两组患者桥血管的通畅率比较无显著差异(79.07%vs 83.87%，χ2=0.27，P ＞0.05)。

3 讨论

近年来绝大部分患者搭桥术后仅行CTA检查，本实验部分桥血管通过两种DSCT和CAG方法得到的结果一致，而且DSCT的三维图像清晰，桥血管本身及吻合口图像质量良好，没有伪影，基本上不再存在诊断问题，除了上述DSCT的优势外，检查前准备工作也非常重要，如呼吸训练等。另外，桥血管行有创性传统冠状动脉造影术操作难度较大，因为桥血管的近端吻合口位置不确定，加上桥血管的较细弯曲，所以对桥血管的术后随访有条件的医院采用DSCT检查取代了传统冠状动脉造影术检查。

本实验通过比较研究发现，患者行冠状动脉搭桥术后5年以上出现桥血管的狭窄及闭塞率明显上升，进而导致患者的生活质量下降，采用动脉桥血管材料术后通畅率高于静脉桥，产生这些结果的原因与吴清玉等〔5〕报道一致。CABG术后移植血管5年后狭窄率上升，基本见于大隐静脉为材料的患者，主要是因为其内膜增厚和动脉硬化，而内乳动脉通畅率高，可能与其内皮功能、所分泌的某些因子及前列腺素有关，所以CABG采用内乳动脉作材料对于患者较为有利。而桥血管的预后与症状、年龄等无相关性。相关的冠心病症状与桥血管的通畅情况也无明显相关性，与临床实际情况相符。

DSCT已经应用于临床，优势明显，不但可应用于冠心病的筛查，而且在CABG患者具有对桥血管的敏感性、特异性较高的特点，对于冠状动脉、桥血管斑块成分的定量分析具有重要的临床意义〔6〕，是目前最好的无创性对桥血管的检查手段，从临床资料显示，搭桥术后桥血管的诊断已无需再接受创伤性冠脉造影检查。

1 周 丹，李 澄，汤晓明，等.多层螺旋CT冠状动脉成像在冠状动脉拱桥术后随访中的价值〔J〕.放射学实践，2002;17(4):291-2.

2 张竹花，金征宇，孔令燕，等.64层和16层螺旋CT冠状动脉搭桥血管成像比较〔J〕.中国医学科学院学报，2006;28(1):21-5.

3 曹新山，赵建农，罗银灯，等.多层螺旋CT在冠状动脉搭桥术后的临床应用〔J〕.中国医学影像技术，2006;22(8):1207-9.

4 Schlosser T，Konorza T，Hunold P，et al.Noninvasive visualization of coronary artery bypass Grafts using 16-detector row computed tomography〔J〕.J Am Coll Cardiol，2004;44(6):1224-9.

5 吴清玉.冠状动脉外科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2004:222-3.

6 Marwan M，Taher MA，El Meniawy K，et al.In vivo CT detection of lipidrich coronary artery atherosclerotic plaques using quantitative histogram analysis:a head to head comparison with IVUS〔J〕.Atherosclerosis，2011;215(1):110-5.