HRE、EUS联合ESD诊治贲门部癌前病变及早期癌的疗效

张惠娟 申民强 宋汴敏 王新钊 吕 宁 (平顶山神马医院内科，河南 平顶山 467000)

高清内镜(HRE)、超声内镜(EUS)、内镜黏膜切除术(EMR)和内镜下黏膜剥离术(ESD)〔1，2〕等内镜下诊治技术的开展，使得消化道癌前病变和早期癌可及时准确地检出并得到有效治疗，有效降低了上消化道肿瘤的发病率和死亡率〔1，2〕。近年来，解放军陆军第152医院消化内镜中心对贲门部发现的癌前病变及早期癌，应用HRE和EUS进行检查及评估，并对确诊为高级别上皮内瘤变及早期癌的37例进行ESD治疗，效果满意。

1 材料和方法

1.1 材料 2009年1月至2012年10月使用HRE和EUS检查发现贲门部病变共75例病人。排除凝血功能障碍、血液系统疾病、有心、肝、肾、肺等脏器严重病变，已侵犯深部及多发、有淋巴结和远处转移者。符合ESD适应证37例，经病理学确诊为高级别上皮内瘤变和黏膜内癌。37例中:高级别上皮内瘤变28例，黏膜内癌9例。男22例，女15例;年龄43～75岁，＞65岁21例。

1.2 术前准备 内镜检查前常规检查心电图、胸片、CT、乙肝、丙肝、HIV、肝肾功能及凝血机制。内镜下诊治前需要排除凝血功能障碍、血液系统疾病、有心、肝、肾、肺等脏器严重病变，无淋巴结及远处脏器转移。签署ESD微创治疗知情同意书，告知内镜微创技术可能获得的益处和风险。Olympus 260型具有NBI功能主机，Olympus H260Z电子胃镜，Olympus Q260J电子胃镜，Olympus 15.0、20.0 MHz小超声探头以及20.0 MHz带水囊小超声探头;高频电设备为ERBE氩气刀(ERBE 200D);Duel刀和IT刀等治疗配件;MAJ-296和MH-594透明帽;用10%甘油果糖加1∶10 000肾上腺素混合成胃黏膜下注射液。

1.3 EUS诊断标准和ESD适应证 EUS图像特点:EUS探查消化道管壁，可清晰显示，第一层高回声(表浅黏膜)，第二层低回声(黏膜深层)，第三层高回声(黏膜下层)，第四层低回声(固有肌层)，第五层高回声(外膜层或浆膜层)。早期贲门癌包括原位癌(病变局限于黏膜层)和黏膜下层癌(病变侵犯黏膜下层，但未累及固有肌层)，EUS提示第1～3层管壁增厚、中断、不规则或者局部缺损，不均匀低回声改变，周围淋巴结无转移〔3〕。

ESD适应证〔4〕:(1)＞2 cm的高级别上皮内瘤变;(2)无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌，不论病变大小;(3)合并溃疡存在的直径≤3 cm分化型黏膜内癌;(4)无溃疡发生，直径＜2 cm的低分化型黏膜内癌。

1.4 方法

1.4.1 HRE和EUS检查 对胃镜检查发现黏膜粗糙、糜烂、浅溃疡、隆起、色泽改变、易出血等改变者，先用生理盐水或生理盐水西甲硅油混合液反复冲洗表面黏液及血液，然后采用HRE在窄带成像内镜(NBI)状态下观察腺管开口和毛细血管。对异常部位再行EUS检查，经活检孔注入脱气水，插入频率为15.0和20.0 MHz微探头，待病灶处充盈水后开始扫查。针对异常部位取活检病理检查。

1.4.2 ESD治疗 (1)清洁病灶表面后，用Olympus H260Z电子胃镜观察病灶范围及边界，并于病灶周围0.5 cm用氩气刀探头做点状电凝标记;(2)在病灶及其周围黏膜下多点注射(每点2 ml左右)含有甘油果糖和肾上腺素的混合液，观察到病变完全均匀隆起(抬举征阳性)可考虑行下一步治疗;(3)沿标记点用Duel刀切开病灶周围黏膜;(4)在病灶下方用Duel刀和IT刀对黏膜下层进行剥离，剥离过程中多次黏膜下注射，保持病变黏膜与肌层分离;(5)内镜下活检和ESD切除肿物后，中性甲醛液固定进行病理检查，确定病变性质，指导后续的治疗与随访。

1.4.3 ESD创面及残留病变的处理:完全剥离后，仔细观察切除创面是否有残留、穿孔、出血。可用氩离子束凝固术(APC)治疗较小残留组织，用电凝、热活检钳、氩气止血等处理出血创面。病变切除后，创面有焦痂呈灰白色，周围黏膜出现充血、水肿及糜烂。术后第3～5天后焦痂脱落形成溃疡，约2～3 w创面愈合。故术后第1天禁食，观察恶心、黑便、腹痛、腹胀等情况;常规使用止血药物和抗菌药物，第2天未出现恶心、出血、腹痛，可进流质饮食;第3天进半流质饮食。同时注意观察迟发并发症的发生，发现后及时就诊处理。内镜切除术后1，3，6个月复查HRE，以后每6个月复查一次，了解病变切除状况。

2 结果

37例患者ESD术前，实施HRE和EUS及组织病理学检查，均提示病变累积贲门黏膜，其中高级别上皮内瘤变28例，黏膜内癌9例，未见周围淋巴结转移。

本组37例早期贲门癌患者中，病变直径0.5～3 cm(平均直径1.7 cm)，6例病变最大直径＞1.5 cm。ESD剥离切除39处病灶，其中切除剥离单个病灶35例，2个病灶2例。平均手术时间70 min(35～105 min)。21例切除过程有较多出血，经APC治疗、热活检钳或电凝止血，术后无出血、穿孔、透壁灼伤等严重并发症。患者给予抑酸、胃肠减压、静脉应用抗菌药物等辅助治疗，7～10 d好转出院。

ESD切除组织病变全部送检进行病理确诊，术前28例高级别上皮内瘤变中有3例诊断为黏膜内癌，9例黏膜内癌中有4例病变突破黏膜下层，术后病理提示切除病灶基底部有癌残留，转外科手术治疗。术后病理与术前病理符合率为81.1%(30/37)。33例病灶切除黏膜周边及基底均无病灶残留，淋巴结无侵犯。术后进行1、3、6、12个月随访，复查HRE。33例术后平均随访时间为1.8年(0.4～2.6年)，其中26例患者随访时间＞12个月，随访24个月以上者9例，随访3年者只有2例。随访观察期间，所有患者未发现有局部残留、复发及转移情况。

3 讨论

贲门部癌前病变及早期癌，由于部位特殊且病灶较小而易漏诊。HRE特点是检查图像更加细腻清晰，尤其是NBI状态下可进一步提高对细微血管和黏膜细微结构形态的认识;EUS问世使其超声探头更加接近贲门病变部位，传导途径缩短、声衰减降低、图像分辨率提高，微小病灶检出阳性率大为提高〔1，2〕。

ESD是指内镜下经黏膜下层将早期癌肿病灶与其下正常的黏膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的的技术。通过HRE和EUS早期发现病灶并采用ESD治疗可保证患者高水平的生活质量，改善贲门癌患者预后。随着内镜诊疗技术的进步，ESD在国内外被广泛应用于消化道病变的治疗，其创伤小，术后生活质量好，其治疗效果与外科手术效果相同〔1，2〕。本组病例通过HRE和EUS检查确实提高了贲门部早期癌变的诊断，采用ESD治疗疗效肯定。

近年来，在常规内镜检查时，对贲门部反复细致地采用HRE下放大及NBI等方法观察腺管开口，毛细血管形态的变化。对于腺管开口不规则及出现异常毛细血管者，在明显异常处取活检组织，一般1～3块，取材过多时易形成瘢痕粘连，影响内镜下治疗。HRE检查后利用EUS清晰显示消化道壁的层次结构，通过观察肿瘤大小、浸润深度、内部回声是否均匀、有无向浆膜外浸润、周围淋巴结肿大及邻近脏器情况等，对病变的良恶性质进行初步鉴别〔2〕。

本文说明EUS对病变深浅判断也有误差，当然不排除EUS操作人员技术水平及活检组织取材部位及深浅等人为原因限制所导致的误差产生。因此，ESD术后需进一步加强随访，随访期间实施HRE、EUS及病理活检，来证实术后病变的变化与预后。

ESD治疗高级别上皮内瘤变及黏膜内癌疗效肯定。国内学者〔5〕总结ESD治疗食管胃结合部肿瘤腺癌57例，其中Siewert I型14例，SiewertⅡ型27例，SiewertⅢ型16例。57例患者平均实施ESD手术时间为55(25～95)min，其中整块切除肿瘤39例、分块切除肿瘤18例。术中并发症有9例出血和5例穿孔。术后并发症有迟发性出血6例、胃食管交界部狭窄3例。随访9～27个月ESD术后患者，创面愈合良好，未见肿瘤复发、转移。本组33例术后随访观察期间，未发现局部残留、复发及转移情况。ESD有其严格适应证，有手术时间长、并发症发生率高及要求相对高的内镜操作技术等特点。在ESD中，预防出血和保持操作视野清晰完整是避免发生穿孔的关键点〔1，5〕。

简而言之，应用HRE和EUS早期发现病灶，观察贲门病变大小及局部情况，合理选择ESD适应证，严格掌握禁忌证，选择安全、简便、经济的微创技术为患者减轻病痛。

1 王 伟，李兆申.消化道早期癌肿内镜治疗现状与评价〔J〕.中国实用外科杂志，2009;29(1):30-2.

2 Deprez PH.Endoscopic diagnosis and treatment of upper gastrointestinal tumors〔J〕.Endoscopy，2011;43(11):966-70.

3 金震东.超声内镜在消化系疾病诊治中的应用进展〔J〕.胃肠病学和肝病学杂志，2009;18(1):5-9.

4 Isomoto H，Shikuwa S，Yamaguchi N，et al.Endoscopic submucosal dis-section for early gastric cancer:a largescale feasibility study〔J〕.Gut，2009;58(3):331-6.

5 钟芸诗，姚礼庆，周平红，等.内镜黏膜下剥离术治疗胃食管交界部早期癌的价值〔J〕.中华消化外科杂志，2011;10(3):185-7.