关节镜下缝合固定治疗膝关节外侧半月板附着部松弛疗效观察

金 宇，王 瑜，赵景新，孔令伟

半月板是膝关节内的生理性填充物，内外侧半月板分别覆盖60%～80%内外侧胫骨平台关节面的周缘部分。半月板是膝关节的重要结构［1］，在稳定膝关节，吸收震荡，分散负荷，调整压力，润滑并促进关节内营养等方面具有重要功能，但是半月板能够发挥生理功能必须以保持正常的解剖形态和位置为前提条件［2］。目前有关膝关节半月板损伤及切除导致膝关节骨性关节炎 (OA)等方面的研究较多，但是关于半月板过度移位这种病理性变化还未引起临床上的足够重视，没有破裂的完整半月板由于边缘或前后角附着处松弛，使半月板活动范围变大而引起疼痛症状，甚至出现交锁症状［3］，关节镜手术检查时牵拉半月板发现明显松动。本研究对2006年3月—2012年6月我院收治的10例经术中探查膝关节外侧半月板附着部位松弛的患者在关节镜下进行半月板缝合固定，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例经术中探查膝关节外侧半月板附着部位松弛患者中，男6例，女4例;年龄15～43岁，平均23.4岁;3例为运动损伤，7例无明显诱因。患者主诉多为膝关节的活动性疼痛，其余还包括关节交锁或弹响。临床查体7例McMurray试验阳性，6例有交锁症状，5例关节间隙损伤部位存在明显压痛，3例关节肿胀。出现膝关节症状至手术时间为61～370 d，平均182 d。术前行膝关节MRI检查，4例可见内侧半月板向外侧突出，3例外侧半月板Ⅱ级信号。排除标准:半月板撕裂、半月板扫描层面出现Ⅲ级信号、关节软骨损伤Ⅲ级 (Outerbridge评分)及以上、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤者。术前行Lysholm评分和美国特种外科医院膝关节评分 (hospital for special surgery knee score，HSS)［4］。手术由同一组关节镜外科医生完成，术前患者知情同意。

1.2 手术方法 麻醉成功后，由常规关节镜检入路进入关节，先进行常规关节镜检，明确有无前后交叉韧带损伤、半月板撕裂及关节软骨损伤 (关节镜下操作均由同一高年资医师完成)。术中使用探钩检查半月板活动度，参照文献 ［5］判断半月板活动度，如发现以下现象，则认为半月板存在过度移位:(1)半月板翻转;(2)半月板前角向后或后角向前超过胫骨平台前后径中线。术中探查对过度移位的半月板进行半月板边缘的缝合固定。手术所用半月板缝合器为美国Arthrex公司生产的90°Arthrex半月板缝合器，使用刨刀对半月板边缘附着部位进行新鲜化处理，缝合器首先垂直穿过半月板一侧，贯穿半月板全层，然后自滑膜侧穿出，完成垂直褥式缝合，针距3～4 mm。在关节内顺序完成过线，关节外完成打结、剪线。牵拉缝合后半月板，检查缝合强度及滑膜组织侧缝线固定是否牢固，贯穿半月板有突破感，拉紧并挤压缝合结，确认固定结挤压到位，固定稳妥。缝合后再次检测半月板移位程度达到正常。手术操作严格按照关节镜常规操作流程，避免对关节内结构造成医源性损伤。

1.3 术后处理 术后用弹力绷带包扎伤口，数字卡盘可调式膝关节支具伸直位固定患肢，由我院康复医师指导进行康复锻炼，早期行踝泵、股四头肌肌力及直腿抬高练习，支具固定4周。术后3 d开始进行主、被动关节功能训练，强调早期进行被动伸膝功能训练，尤其对于术前因交锁而伸直受限者。术后4周内屈膝≤90°，8周达正常伸屈度。3～8周时从部分负重逐渐过渡到完全负重行走，3个月内不做深蹲动作，10个月后可进行剧烈运动。

1.4 评分 所有患者通过门诊或电话随访，填写随访表格并完成Lysholm评分及HSS。术后随访患者一般情况，并参照Lysholm评分及HSS系统评定临床疗效。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。术前和术后评分以(x±s)表示，进行自身配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

关节镜下可见10例膝关节中前角松弛6例，体部松弛3例，前角合并体部松弛1例，未发现后角松弛患者。术中同时发现3例膝关节外侧半月板外侧边缘与外侧关节囊相邻部位退变，出现一沟槽样结构;2例膝关节内侧半月板脱离原有解剖位置，向外侧移位;1例膝关节内侧半月板内侧边缘退行性改变，可见股骨髁压迹。

术后膝关节活动度正常，均无交锁症状。无神经、血管损伤等术后并发症，切口均获甲级愈合。所有患者术后无感染、关节僵硬、神经损伤及软组织坏死等并发症。1例出现膝关节肿胀、关节积液，给予患肢制动2周后症状缓解;1例出现膝关节外侧缝线打结部位不适，术后3个月自行缓解。

患者均获得随访，平均随访18个月。术前膝关节Lysholm评分为(32.6±14.6)分，术后为 (83.5±12.6)分，两者比较差异有统计学意义 (t=2.882，P＜0.01);术前膝关节 HSS为 (40.0±8.6)分，术后为 (89.0±7.3)分，两者比较差异有统计学意义 (t=2.956，P ＜0.01)。

3 讨论

膝关节半月板是膝关节的重要结构，具有承受载荷，吸收震荡，润滑和稳定关节的作用。内外侧半月板分别覆盖60%～80%内外侧胫骨平台关节面的周缘部分，能够分担40% ～70%通过膝关节的负荷。膝关节活动过程中，半月板随着胫骨与股骨移动，增加接触面积，提供更加有效地保护关节软骨的作用。内外侧半月板有随屈曲向内外侧移动的趋势，膝关节的屈曲使内外侧半月板向后移动。内外侧半月板与关节囊的关系有所不同，内侧半月板与关节囊紧密相连，外侧半月板与关节囊之间隔以腘肌腱，活动较为自如［6］。正常情况下内外侧半月板向侧方移动不明显，较前后方向移动距离小，而外侧半月板运动大于内侧，且半月板前角活动度大于后角［7］。

半月板能够发挥生理功能必须以保持正常的解剖形态和位置为前提条件，反之，将导致胫股关节面单位负荷增加，可能加速骨性关节炎的进展［8］。以往对于膝关节半月板的研究集中于半月板局部的损伤与退变，很少涉及整体半月板组织的解剖位置和位移。近年来，对于半月板位置变化及移位的研究引起了国内外研究者的关注。与外伤后撕裂致移位不同，部分患者的半月板组织形态基本完整，但是脱离胫骨边缘，向周缘发生部分或者全部移位，丧失其正常的解剖位置。1984年Fairbank首先报道了半月板离心性移位现象，随后Smith和Blair提出半月板内侧移位和突出，Sugita等也提出了半月板径向移位。一般将半月板≥3 mm的突出视为病理改变，称为半月板半脱位 (medial meniscal subluxation， MMS)［3，9］。 Kenny［10］将内侧半月板径向移位通过 MRI加以测量，在T1加权像上，取内侧副韧带水平的正中冠状位，测量半月板突出的宽度与同位置内侧半月板宽度的比值，称为内侧移位指数 (medial displacement indices，MDI)，用以量化内侧半月板径向移位程度，发现半月板切除术后骨性关节炎的影像学指证可以显著地在内侧半月板径向移位的患者中表现出来，且有骨性关节炎影像学征象的患者的移位程度显著高于无征象者。国内报道较少，陈坚等［2］提出“半月板周缘性移位”现象，该研究中通过临床观察膝关节表面置换术中半月板的情况，发现有膝内、外翻畸形的患者大部分的半月板虽然存在，但脱离了原来的位置，没有覆盖在胫骨平台关节面上，丧失了半月板覆盖的缓冲、稳定等正常功能，在后续研究中还发现内外侧半月板均可发生半月板周缘性移位现象［11］。

但是目前关于并未出现关节退变的患者中出现半月板附着部松弛这种病理性变化还未引起临床上的足够重视，国内鲜有报道。没有破裂的完整半月板由于边缘或前后角附着处松弛，使半月板活动范围变大而引起疼痛症状，甚至出现交锁症状。本组患者关节镜手术检查时牵拉半月板发现明显松弛，其中前角松弛6膝，体部松弛3膝，前角合并体部松弛1膝;3例膝关节外侧半月板外侧边缘与外侧关节囊相邻部位退变，2例膝关节内侧半月板向外侧移位，1例膝关节内侧半月板内侧边缘退行性改变，但半月板位置均未出现如先前所描述的“半月板脱位”、“半月板周缘性移位”。半月板松弛是不是“半月板脱位”、“半月板周缘性移位”的前期状态，值得进一步研究。

本研究采用的自外向内缝合方式于膝关节外侧关节囊表面打结固定，可有效保护神经血管，避免因自内向外缝合时出针点不确定而造成神经血管损伤。术后1例患者出现皮下缝线打结处不适，考虑患者体型瘦弱、皮下脂肪稀少，将缝结包埋于深筋膜下，可减少皮下不适感。本缝合技术缝合方式为垂直褥式缝合，缝合强度大，缝合方便，可保证撕裂边缘解剖对合;缝合或打结不理想可拆除重新缝合，此点优于其他缝合方式。

此外，缝合半月板后一定要配合专门的康复方案，否则容易导致手术失败。因术后需伸直位制动，容易导致膝关节僵直，所以对于术后患者认真按照康复计划进行锻炼显得尤为重要。有条件的医院可以与康复医师合作，共同参与术后患者的康复计划制定与实施。本研究通过半月板加强缝合的方式来达到稳定半月板的目的，有利于避免因半月板活动度过大而导致的半月板撕裂［12］。本研究随访效果令人满意，术后膝关节Lysholm评分及HSS高于术前，因观察例数较少，未发现外侧半月板后角及内侧半月板松弛的病例。

综上所述，对过度移位的膝关节半月板附着部位进行缝合固定，有利于恢复半月板正常功能，延缓骨性关节炎的发生与发展。本研究随访时间较短，今后需更长时间的随访来观察缝合固定对膝关节的影响。没有破裂的完整半月板由于边缘或前后角附着处松弛，使半月板活动范围异常增大，这一现象值得深入探讨，能否将半月板的这种病理状态定义为“半月板附着部松弛症”还需进一步的研究。

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