先天性肾病综合征并脑梗死一例

张 萌，武新焕

先天性肾病综合征是由一组疾病构成，主要的临床特点是出生后(3个月内)即出现符合肾病综合征(大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿和高脂血症)的临床表现。肾病综合征发生时间和严重程度在不同的疾病间差异很大[1]，可分为继发性和原发性。常伴有甲状腺功能低下、维生素D缺乏性佝偻病、缺铁性贫血甚至一些血栓合并症。合并脑梗死的患儿危险性更大，本文就1例此病患儿的诊治过程进行总结分析，以期对临床医生有所借鉴。

1　病例简介

患儿，女，生后20 min，主因“皮肤发绀、呼吸困难20 min”急症收住院治疗。患儿系第三胎第三产，胎龄36+1周，不明原因出现早破膜、羊水Ⅲ度污染，宫内窘迫，立即行剖宫产术出生，产时发现脐绕颈2周，胎盘质量1 kg。出生后1 min、5 min阿普伽新生儿(Apgar)评分均为7分。入院体检：体温不升，脉搏140次/min，呼吸50次/min，出生体质量2.25 kg，经皮氧饱和度85%。意识清，反应差，发育不良，营养差，哭声弱、发直。皮肤黏膜发绀，呼吸困难，三凹征明显，鼻翼扇动伴呻吟，口腔白色分泌物多。前囟大小为2.5 cm×2.5 cm，平，张力不高。颈软，双肺呼吸音粗，可闻干性啰音。心率140次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，右下腹部皮肤瘀斑，面积10 cm×3 cm，不规则。肝右肋下3 cm，剑突下4 cm，质韧，边缘光滑，脾未及，移动性浊音阴性。女性外阴，大阴唇未遮盖小阴唇。四肢松软，生理反射消失，腘角>90°，肘过中线，病理反射未引出。入院诊断：(1)早产儿；(2)新生儿缺氧缺血性脑病；(3)新生儿窒息；(4)新生儿呼吸窘迫综合征。入院后给予吸氧，保暖，抗感染，改善呼吸、循环等治疗。患儿第2天出现频繁尖叫，三凹征明显，四肢肌张力增高，双下肢水肿，呈体位性，皮肤青灰，给予新鲜血浆营养支持、利尿剂等治疗，尖叫症状渐消失。患儿嗜睡、水肿渐加重，发展至全身水肿。实验室检查：入院急查血常规：白细胞计数55.0×109/L，红细胞计数4.47×1012/L，血红蛋白179 g/L，血小板计数73×109/L，中性粒细胞分数0.187、单核细胞分数0.023、淋巴细胞分数0.79、网织红细胞分数0.082。凝血功能：凝血酶原时间(PT)18.3 s、活化部分凝血活酶时间(APTT)38.1 s、纤维蛋白原(FIB)3.2 g/L、凝血酶时间(TT)13.6 s。心肌酶谱：肌酸激酶1 553 U/L、肌酸激酶同工酶146 U/L，乳酸脱氢酶2 090 U/L。肝功能：丙氨酸氨基转氨酶38 U/L，总蛋白30.7 g/L，清蛋白13.1 g/L，清蛋白/球蛋白0.7。血糖1.89 mmol/L，尿素氮2.56 mmol/L，肌酐57 μmol/L。血钾5.76 mmol/L。血钠140 mmol/L，血氯110 mmol/L，二氧化碳结合力22 mmol/L，血钙2.35 mmol/L。大便黄稀，镜检无异常。弓形虫、单纯疱疹病毒、风疹病毒、巨细胞病毒(TORCH)检查阴性。乙肝五项阴性。抗人类免疫缺陷病毒(HIV)阴性。梅毒抗体阴性。第2天尿常规：PH 6.5，尿糖(+)，隐血(+++)，尿蛋白(+++)，比重1.010。第3天行颅脑CT检查示双侧额顶叶、右侧颞叶、均匀低密度区，纵裂池高密度影，中线向左侧移位。结论：右侧大面积脑梗死伴蛛网膜下腔出血。胸部CT示，双肺下叶片絮状影，左侧胸腔积液。第4天尿常规复检：尿隐血(+++)，尿蛋白(+++)，镜检白细胞(0～2)，红细胞(++++)。建议进一步行肾脏活检，患儿家长拒绝。常规脱水利尿，营养脑细胞，改善脑循环，输注新鲜血浆、清蛋白等支持治疗，血浆蛋白一过性升至总蛋白58.3 g/L，清蛋白31.5 g/L。后再次血常规复检：白细胞计数17.4×109/L，红细胞计数5.45×1012/L，血红蛋白211 g/L，血小板计数53×109/L。尿常规再次复检仍为隐血(++)，尿蛋白(+++)。复检肝功能总蛋白35.3 g/L，清蛋白17.8 g/L，清蛋白/球蛋白1.0。血糖3.45 mmol/L，尿素氮2.98 mmol/L，胆固醇6.7 mmol/L，三酰甘油6.49 mmol/L。明确新生儿先天性肾病综合征的诊断。家长放弃进一步治疗。7 d后患儿死亡。家系调查：患儿父亲34岁、母亲36岁，均为高龄，无遗传病史及传染病史记载。第一胎女，10岁，已上小学，成绩好；第二胎8个月早产，住院20 d死亡，死亡原因不详。

2　讨论

先天性肾病综合征是指生后3～6个月起病的一种肾脏疾病，具有肾病综合征的4大特点，即(1)大量蛋白尿，定性检查≥(+++)，定量逐日超过0.1 g/kg；(2)低蛋白血症；(3)高胆固醇血症，血清胆固醇超过5.72 mmol/L；(4)水肿。先天性肾病综合征分为原发性和继发性，原发性主要是芬兰型先天性肾病综合征，继发型可继发于围生期感染[2](先天梅毒、巨细胞病毒、艾滋病、肝炎等)、中毒(汞)、其他如溶血尿毒综合征、肾静脉血栓形成或伴其他先天畸形等。芬兰型先天性肾病综合征是最常见的一种，属常染色体隐性遗传，位于染色体19q12～13.1的NPHS1是致病基因[3-4]。患儿发病早，约26%于出生时即有水肿，在生后3个月内出现明显水肿；蛋白尿也出现甚早，19%出生时即出现，70%于出生后1周出现，88%于生后1个月内出现，很快出现水肿和腹腔积液，母亲常有妊娠高血压综合征，胎盘大，占体质量的25%～40%，胎盘水肿，宫内受累者表现低出生体质量、早产率高，73%有羊水污染，生后窒息者占75%，且多有鼻小，鼻梁低，眼距宽，肌张力差。并常有脐疝，患儿喂养困难，易吐泻，生长发育迟缓[5]。患儿因丢失Ig致免疫力低下，易发生如肺炎、脑膜炎、败血症等继发感染[6]。出生时肾功能多正常，但随年龄增长肾功能逐渐缓慢减退，患儿常呈高凝状态，易发生血栓栓塞合并症，多见于外周动脉、矢状窦、肾、肺和其他静脉。另外易继发维生素D缺乏性佝偻病、甲状腺功能低下、缺铁性贫血等疾病。

本例患儿出生后即发病，1周左右诊断，具有肾病综合征的4大特征，且胎盘重，符合先天性肾病综合征的诊断。TORCH、梅毒等病毒检查均阴性，原发可能性较大。新生儿脑梗死最常见的临床表现是肌张力低下、嗜睡、惊厥，有的患儿可以无症状，也可在出生几天、几个月后出现神经系统症状，误诊率较高，多被误诊为新生儿缺氧缺血性脑病，此患儿血小板两次检查均处于低水平位伴出血倾向，考虑同时伴有弥漫性血管内凝血可能，高凝期血小板黏附性增高，血液黏稠度增加，易发生栓塞；继而出现消耗性低凝期，血小板减少，加之先天性肾病综合征本身即具高凝状态，有发生脑梗死的理论基础且颅脑CT检查结果证实脑梗死的诊断。先天性肾病综合征比较少见，并发脑梗死更少见。该病无特异治疗，以对症支持治疗为主，包括维持营养，限盐利尿，防治感染，有报道应用血管紧张素转换酶抑制剂来减轻蛋白尿，糖皮质激素及免疫抑制剂无效[7]，各种对症治疗等虽可暂时减轻症状，但预后差，大多6个月左右死于并发感染，如能存活至2～3岁多死于尿毒症，目前惟一有效的治疗措施为肾移植，有报道表明肾移植后预后较前有很大改观。本例患儿并发脑梗死治疗上亦对症处理，控制惊厥、降颅压、纠正血液高凝状态，改善血循环及应用营养脑细胞药物治疗，肝素抗凝溶栓等都具有争议，目前尚未见这方面治疗的经验报道。多数患儿易遗留神经系统后遗症。

综上所述，对于先天性肾病综合征患儿应及时向家长讲明预后，避免不必要的经济支出，以免给患儿家庭造成不必要的负担。目前产前检查技术越来越成熟，可借助于羊水中的甲胎蛋白水平检测。对曾分娩过本病小儿的孕妇于再次妊娠11～18周时，检测羊水的甲胎蛋白(AFP)可有助于产前诊断。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查，一旦出现异常结果，立即采取终止妊娠等切实可行的措施。

1冯锦红，孙东.降纤酶对肾病综合征患者血浆纤溶酶原激活物抑制剂1的影响[J].中国全科医学，2012,15(2)：628.

2肖丹夏，傅万海，游楚明.先天梅新生儿毒伴先天性肾病综合征1例[J].中国当代儿科杂志，2008，10(4)：555-556.

3Badoe EV，Kumoji R.Congenital nephritic syndrome of the Finnish type[J].Chana medical journal，2008，42(1)：42-44.

4林慧佳，陈雪峰.先天性肾病综合征合并甲状腺功能减低症1例报告[J].浙江预防医学，2010，22(1)：79-80.

5金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2004：709.

6吴巧燕，吴昕.丙种球蛋白预防肾病综合征患儿上呼吸道感染的临床观察[J].海南医学院学报，2009，15(8)：879-880.

7吴瑞萍，胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，1996：1596.