按人头付费在社区医疗卫生机构门诊的应用探讨

杜雪平，黄 凯

按人头付费在社区医疗卫生机构门诊的应用探讨

杜雪平，黄 凯

伴随着我国医疗费用的逐年上涨以及医改的逐渐深入，对医保付费方式的探索越来越受到重视。本文主要探讨在社区医疗卫生机构门诊开展按人头付费制度，通过对其必要性、可行性、可能存在的问题、国内外经验及相关配套政策进行分析，旨为在我国社区医疗卫生机构门诊开展按人头付费提供依据。

社区医疗卫生机构;门诊;按人头付费;支付方式

随着社会经济的发展和医疗卫生保障水平的提高，我国的医疗费用在逐年上涨，医疗保险基金支出过快增长的压力也日趋显现。在医疗费用大幅增长的背景下，门诊费用增长尤为明显，给医保部门带来沉重的负担。付费制度应当具有能够改善医疗卫生服务的公平性、提高效率、降低医疗费用的作用［1］。目前我国的医疗付费方式仍以按项目付费为主，这是一种后付制，其特点是在医疗机构提供服务后，医保机构按照既定的价格和实际服务数量，向医疗机构支付费用，是一种刺激消费，也是目前我国医疗费用快速增长的主要原因。人社部于2011年6月发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出要积极探索按病种付费、按人头付费以及按总额预付，其特点是医保机构根据与医疗机构预先约定的付费标准向医疗机构付费，旨在控制医疗费用过快增长、提高医疗质量，切实解决看病贵、看病难等问题。按人头付费是一种预付制，即医保部门在对医疗卫生机构进行评估后，根据所管辖地区的人口结构、发病率和平均费用等宏观统计数据，计算出人均定额标准，同时根据该医疗机构的收支情况，以收定支，确定年度医疗机构总额预付额度，按时间 (月/季/年)向医疗机构预先支付医疗费用，采用“按年预付，年终考核，结余奖励，超支分担”的模式。这种方式实际上是一定时期、一定人数的医疗费用包干制［2］，其有助于增强医疗卫生机构的费用意识和经济责任，控制过度医疗，开展预防保健，促进医疗卫生机构之间的竞争从注重医疗收入的增长转向注重医疗成本的控制。在我国大力发展社区卫生服务的背景下，积极探索社区医疗卫生机构门诊按人头付费是控制医疗费用过快增长、改善医疗质量的有效方法。

1 在社区医疗卫生机构门诊开展按人头付费的必要性

1.1 控制门诊费用过快增长 目前医疗费用增长过快，门诊费用更是增长迅速，而实行按人头付费是目前控制医疗费用增长的最有效方法。实行按年预付后，医疗卫生机构就会主动在预付额的基础上以预防为主，减少医疗资源浪费，实现双赢。医保机构通过这种预付制宏观调控医疗费用，从而实现医疗费用的有效控制。

1.2 将预防阵地前移 社区卫生服务中“六位一体”服务模式要求全科医生重视疾病的预防，然而目前社区预防工作仍以疾病的三级预防为主。通过按人头付费能够促使全科医生将疾病的预防重点前移到一级和二级预防，实现对健康人群和疾病高危人群的预防工作，切实实现预防为主、防治结合。

1.3 带动全科医生的首诊服务 首诊制是指居民在患病就诊时，须首先到社区医疗卫生机构接受全科医生的诊疗，若要去医院寻求专科医生服务，必须要经过全科医生转诊的一种制度。首诊制旨在节约医疗资源，控制医疗费用，为居民提供便捷的医疗卫生服务。董玉明等［3］研究表明，在月坛社区推行全科医生首诊制具有可行性，但需要政策倾斜。实行按人头付费制度需要联合全科医生首诊服务，以引导居民到社区就诊，辅助其更好的贯彻实施，同时首诊服务需要新型付费方式才能将其落实到实处。

2 在社区医疗卫生机构门诊开展按人头付费的可行性

2.1 固定的人群、良好的医患关系 社区拥有固定的人群，这为按人头付费的管理和实施及预付额的计算提供了基础。如果注册人口经常变动，全科医生就不会努力提供预防服务，因为其提供的预防性服务资源流失，增加本社区人力成本。同时便于相关监管部门的监督、审查和考核，良好的医患关系使居民容易配合疾病的防治和付费方式的改革，更有利于按人头付费方式的实施。

2.2 丰富的常见病、多发病管理实践经验 按人头付费是一种粗线条控制费用的方式，而社区医疗卫生机构门诊以常见病、多发病及慢性病诊治为主，其诊断明确、治疗方案较固定、患者病情相对稳定，没有明显的变数，适合实行按人头付费。同时全科医生拥有较丰富的常见病、多发病管理实践经验，社区开展按人头付费具有可行性。

2.3 “六位一体”的服务模式，重视预防 实行按人头付费很重要的一点就是重视疾病的预防，积极预防可以明显减少疾病的发生，改善居民的健康水平，进而减少医疗费用，根据“结余奖励，超支分担”的原则，积极预防可以实现双赢。而社区医疗卫生机构提供“六位一体”的服务模式，重视疾病的预防，因此在社区开展按人头付费更切实可行。

2.4 相关部门管理的可操作性强 常文虎等［4］研究表明，按人头付费在医疗保险部门和医院管理的可操作性强，更有利于相关部门的管理，降低了管理成本。

2.5 社区医疗卫生机构服务能力逐渐提升，全科医生改革的积极性高 随着医改的深入以及政府对社区卫生事业的大力支持，在城镇地区社区医疗卫生机构的数量及其所拥有的卫生技术人员、医师 (含执业医师和执业助理医师)人数以及床位数，无论是从绝对值还是从相对值 (即每万居民的拥有量，又称密度)来看都有所提升［5］。有研究对上海5家社区医疗卫生机构的50名医生进行调查，结果显示84%的全科医生支持按人头付费制度［6］。

3 在社区医疗卫生机构门诊实施按人头付费可能存在的问题

3.1 推诿患者，增加不必要的转诊 在社区医疗卫生机构门诊开展按人头付费后，由于总额预付，全科医生采用积极的预防措施减少和延缓疾病的产生;另一方面可能采用的方法就是推诿患者，尤其是病情较重的患者，而更愿意接受相对健康的患者，同时增加不必要的转诊，将更多患者转诊到上级医院，以减少社区卫生医保费用。

3.2 降低医疗质量 实现预付以后，全科医生为了减少医疗费用，可能会限制所提供的医疗服务的数量和放弃某些高质量、高成本的治疗方案，导致患者病情延误和加重。同时为了控制费用，医疗卫生机构可能会减少引进新型检查技术、诊疗方法和治疗药物，进而降低医疗服务水平，影响医疗质量的提高。常文虎等［4］研究表明，按人头支付方式是目前常用付费方式中控制医疗服务质量和医疗服务安全效果最差的。

4 目前国内外应用经验

4.1 深圳从2005年3月1日起实行社区门诊统筹，参保人员选定一家社区医疗卫生机构就医，实行按人头付费。到2011年，社区门诊统筹覆盖人数增加到853.35万，参保人员门诊次均费用为43.06元，支付比例为71.52%，社区门诊统筹基本实现了收支平衡、略有结余的目标，并且达到了医保各方基本满意的效果［7］。

4.2 杭州市从2004年1月1日起针对退休人员这一特殊群体出台并实施了《杭州市退休人员门诊医疗费社会统筹管理办法》，根据“定点医疗、定额管理”的原则，医保门诊费用的结算支付方式大体上采用了按人头付费方式，试点医院为杭州市某三甲医院。试点效果却不容乐观，2004年共接诊598 017人次，医院承担了1 385 093.53元的费用;2005年共接诊686 442人次，医院承担了5 826 181.15元的费用。虽然采取新型付费方式医疗机构门诊量增加了115%，但医院承担的费用比例也增加了近4倍，考虑其原因可能包括:(1)定向人群的特殊性:退休人员年龄偏大，基础疾病较多，这与按人头付费方式所适宜的患者人群相违背 (主要是相对健康人群);(2)定额标准的水平较低;(3)缺乏相应风险分担机制;(4)试点医院是三甲综合医院，以疑难病诊治为主，不适于开展疾病的预防，很难体现按人头付费的优越性［8］。

4.3 英国从1948年起正式实行国民卫生服务体系 (NHS)，它由初级卫生服务、社区服务和专科服务三部分组成。前两部分由全科医生负责，患者到医院就诊，需要全科医生的转诊。NHS采取总额预算付费结算方式，医疗保险机构对全科医生的医疗服务采用按人头付费。2003年英国卫生总费用占国内生产总值的8.0%，人均卫生总费用为2 428美元，这在发达国家中是比较低的。但是，由于政府对国家卫生服务的投入有限，医疗设施得不到及时改造、更新，尤其是等候住院、手术的患者多而且时间长。2004年4月1日英国初级卫生保健服务协议引入了按质量付费，包括基本服务费用 (70%)和按服务质量支付费用 (30%)，使得全科医生在控制费用的同时提高服务质量［9］。

5 实现社区医疗卫生机构门诊按人头付费的相关配套政策

5.1 建立专管部门，定期监督考核 在社区医疗卫生机构门诊进行新型付费方式的改革，需要建立专管机构进行监督管理，应联系医疗机构、卫生部门及医保部门，定期对实行按人头付费的医疗机构进行考核，在控制医疗费用的同时监管技术水平、服务态度、工作效率、医疗质量、收费价格并提出建议，并负责对医保基金进行管理、筹集和使用。

5.2 实现医保数据联网 实现医保数据的联网，使医疗卫生机构工作人员及相关监管人员对医保数据进行实时实地监测，发现费用不合理、数据异常等情况，在第一时间调查核实，有利于新型付费方式的实施和监管;同时通过联网监测全科医生首诊制，以促进首诊服务的施行。

5.3 适当的鼓励措施 目前国内还没有完全实施社区门诊按人头付费，要使其得到更好的贯彻落实，需要相应的鼓励措施引导，一方面是降低自付比例，减少居民的医疗费用;另一方面是为居民提供优质医疗资源，尤其是为转诊后的患者，只有这样才能提高居民参与的积极性。

5.4 风险分担机制 虽然社区卫生费用相对稳定，实行按人头付费可行性强，但也无法准确预测医疗费用，这就需要适当的风险分担机制。当医疗费用超过预付时，医保机构根据实际情况进行相应的补贴，尤其是新付费方式实施之初，缺乏相应的管理经验，需要探索磨合，更需要相应的风险分担机制，切实保障医疗机构的正常运行，引导医疗机构的健康发展。

5.5 恰当的费用增长机制 伴随着技术的发展，医疗技术的更新日新月异，医疗机构需要引进新技术、新方法、新药物，以提高诊疗水平和服务能力。开展按人头付费在以收定支的基础上，需要恰当的费用增长机制，以适应医疗机构的自身发展。

5.6 完善双向转诊机制 社区医疗卫生机构的全科医生主要针对常见病和多发病的诊治，而对急重症患者需要及时转诊，同时将综合医院病情稳定的患者转回进一步康复。为了尽可能做到既不贻误患者病情，又节约医疗费用，需要进一步完善双向转诊机制，对各种转诊标准进行界定，实现无缝隙转诊。通过双向转诊不仅节约医保基金，更重要的是推动了社区医疗卫生机构的建设，促进卫生资源的优化配置。

综上所述，按人头付费是控制医疗费用过快增长的有效方式，在我国社区医疗卫生机构门诊开展按人头付费具有必要性、可行性，同时存在相应的问题，需要相关的配套政策辅助实施，建议首先在国内进行试点，积攒经验，适时推广。

1 Kenneth Arrow，Alan Auerbach，John Bertko，et al.Toward a 21stcentury health care system:Recommendations for health care reform［J］.Annals of Internal Medicine，2009，150(7):493－496.

2 程晓明.医疗保险学［M］.上海:复旦大学出版社，2003:8.

3 董玉明，杜雪平，董建琴.北京月坛社区试行家庭医生“首诊制”可行性调查［J］.中国全科医学，2009，12(5):763－765.

4 常文虎，张正华，孟开，等.医疗费用支付方式选择研究 ［J］.中华医院管理杂志，2008，24(7):455－458.

5 张雪晖，吴桂珠，潘文利，等.海南省社区卫生服务现状及发展对策研究［J］.中国全科医学，2012，15(6):1801.

6 SHI Ge，WU Tao，XU Wei－ guo.A survey on the attitudes of doctors towards health insurance payment in the medical consortium ［J］.Chinese Medical Journal，2011，124(2):223 －226.

7 沈华亮.门诊统筹“三条线”设置助力制度可持续 ［J］.中国医疗保险，2012，5(1):56－57.

8 陈青青，张援.浅谈杭州企事业单位退休人员医保门诊费用支付方式［J］.中国卫生经济，2006，25(11):76－77.

9 李锦，吕学静.世界各地医保费用结算评述［J］.中国医疗保险，2009，2(5):59－62.

Discussion about Application of Capitation on Outpatients in Community Health Care Institutions

DU Xue－ ping，HUANG Kai.Yuetan Community Health Service Center，Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100045，China

With the great increase of medical care cost and gradually deep development of medical reformation，the research of payment methods of medical insurance had been taken increasingly seriously.This article mainly explored the application of capitation on outpatients in community health care institutions，and analyzed the necessity，feasibility，probably existing problems，current experiences from both at home and abroad，and relative supporting policies，so as to provide suggestions for the new payment method in community health care institutions.

Community health care institution;Outpatient;Capitation;Payment method

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2013.03.005

100045北京市，首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心

杜雪平，100045北京市，首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心;E－mail:xueping50@yahoo.com

2012－11－20;

2013－01－29)

(本文编辑:闫行敏)