质子泵抑制剂在根除幽门螺杆菌中的应用分析

王 薇

（上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心，上海 200333）

质子泵抑制剂在根除幽门螺杆菌中的应用分析

王 薇

（上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心，上海 200333）

质子泵抑制剂；根除幽门螺杆菌；应用分析

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）的抑酸机制是壁细胞H+-K+-ATP酶活性永久被抑制。该药具有高度选择性，可抑制胃酸形成的最后步骤，该药抑酸完全，作用强，持续时间长久，对消化性溃疡的疗效较高。消化性溃疡致病因素中幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）感染是重要因素，因而根除Hp是治疗消化性溃疡的关键环节，而PPI在根除HP治疗中的作用至为重要。

1 PPI的作用机制及应用现状

PPl是苯并咪唑类衍生物，能迅速穿过胃壁细胞膜，通过一系列化学反应使H+-K+-ATP酶失活，从而抑制其泌酸活性。临床上PPI主要应用消化性溃疡、上消化道出血、胃食管反流病及与抗生素联用以根除Hp。

许多研究显示PPI的应用对Hp可产生多方面的影响，单独使用PPl一段时间后，可使Hp根除率下降。目前临床中消化性溃疡合并出血、穿孔及幽门梗阻等并发症时.较为普遍的做法足先予静脉滴注PPI 3～5d，待患者症状缓解或病情控制后，及时予以Hp阳性者根除治疗。近年来Hp根除率的下降除与菌株耐药、应用不同种类PPI有关外，可能还与PPI的应用时机有关。

2 Hp根除前使用PPI对根除率的影响及机制

2.1 单用PPI对Hp根除率的影响

用和未用兰索拉唑预处理者的Hp根除率分别为66%和84%，差异无统计学意义[1]。116例Hp阳性患者应用兰索拉唑后再行根除Hp及先以同样方案根除H声后再应用兰索拉唑，根除率分别为78.9%和 78.0%.差异无统计学意义[2]。应用和未用PPI预处理的Hp根除率分别为79.6%和77.6%，差异无统计学意义[3]。57例Hp阳性的消化性溃疡患者分为直接根除Hp组及先单独用雷贝拉唑治疗2周后再根除Hp组，根除率分别为93.1%和75.0%，差异有统计学意义[4]。显示近期使用PPI对Hp根除率有影响。114例消化性溃疡患者分为直接根除和应用奥美拉唑2周后再根除HP组，根除率分别为93.1%和76.8%，差异无统计学意义[5]。

2.2 PPI影响Hp尿素酶活性

Hp可产生大量尿素酶。尿素酶为Hp定植所必须。Hp的尿素酶分解尿素产生氨，可为细菌代谢提供氮源。雷贝拉唑可与尿素酶的活性部位形成二硫键，从而抑制尿素酶的活性。应用PPI后.Hp尿素酶活性受抑，Hp的代谢活性及在胃内的定植受抑。

2.3 PPI导致Hp形态改变

Hp在生长环境不良时会发生适应性球形变。球形Hp的细胞壁结构发生改变，可使作用于细胞壁的抗生素失去作用靶点而产生耐药性。且球形Hp后，其定植部位的局部胃黏膜细胞慢性炎性反应较弱，使机体防御清除能力下降。Hp球形体形态变化，使其成为难以根除的重要原冈之一。

2.4 PPI导致Hp定植部位的改变

长期应用PPI后Hp的定植部位发生改变。胃体、胃底部的Hp密度增高，炎性反应程度加重。Hp定植部位的不同可能会影响其根除率。

3 PPI与抗生素联用在根除Hp中的作用及机制

3.1 PPI是根除Hp的主要药物之一

目前国内外推崇的一线Hp治疗方案均以PPI为基础。在Hp根除治疗过程中，成功根除者胃内pH值＞4的时间明显大于根除失败者。胃内酸性环境降低有利于根除Hp，PPI在根除Hp治疗中起重要作用。

3.2 PPI为抗生素发挥作用提供有利环境

许多抗生素在体外实验中具有很强的抗Hp能力，但在酸性胃液中就易被降解。大多数抗生素在酸性环境中不稳定，无法达到体外实验效果，不能充分发挥作用。为提高酸敏感抗生素的药物稳定性并增强其杀灭Hp的效能，需结合抑酸治疗。阿莫西林类抗生素可阻碍细菌细胞壁的生物合成，造成细胞壁缺损，致使细菌死亡，这一作用过程对在生长期的Hp是有效的，但对静止期的Hp是无效的。克拉霉素抑制细菌细胞分裂前期和间期蛋白质的合成，处于静止期的Hp无蛋白合成，克拉霉素对其无效。PPI提高胃内pH值，使Hp处于生长活跃期，使抗生素对其敏感性增高，从而易于被根除。

3.3 PPI抑制Hp的反泵输出，增强抗生素的抗菌效果

研究表明很多细菌的耐药性与胞膜的反泵输出增多致使药物累积不足有关。奥美拉唑可改善耐药菌对甲硝唑的敏感性，增强甲硝唑的抗菌效能。除甲硝唑外，奥美拉唑还能增强阿莫西林、克拉霉素和氧氟沙星等抗生素的抗菌效果。在质子泵抑制剂中雷贝拉唑、泮托拉唑能降低甲硝唑、阿莫西林的最低抑菌浓度，从而提高Hp的根除率。

3.4 不同PPl对Hp根除率的影响

目前普遍应用的PPI有5种：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑和雷贝拉唑。这些药物化学结构相似，主要经肝脏代谢。奥美拉唑最终代谢产物为羟基奥美拉唑砜。泮托拉唑转化为泮托拉唑砜，兰索拉唑代谢为羟基化合物。埃索美拉唑是奥美拉唑的左旋异构体，生物利用度和血药浓度高。雷贝拉唑在肝脏主要经非酶代谢。基因多态性存在明显的种族差异。同一治疗剂量的PPI在不同个体问的血药浓度不同。基因多态性对奥美拉唑代谢的影响最大，而对雷贝拉唑的影响远小于其他PPI。

因此，在常规Hp根除治疗中因基因的个体差异及选用PPI的不同，其根除率也存在差异。

5 展 望

临床上PPI作为治疗消化系疾病有效药物已近二十年，同时在常规Hp根除方案中是必不可少的药物。但长期应用PPI后，可使Hp形态及定植部位产生变化。为提高临床工作中Hp的根除率，需重视菌株对抗生素的耐药性，重视PPI的规范、合理应用。单独应用PPI后，选择何时根除Hp尚需临床多中心、大样本、随机对照研究。

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1671-8194（2013）30-0045-02