腹腔镜内镜微创保胆治疗胆囊息肉的临床效果观察

轩兴铁，阚艳敏，张海芬，李晓林，黄福生

胆囊息肉样病变(PLG)是胆囊壁向囊腔内呈息肉状突起的一类病变的总称，它随着B超检查的普及已经成为临床上比较常见的疾病[1]。国内统计资料显示人群PLG的发病率为5.0%～9.5%[2]。Catania等[3]将PLG分为3类：(1)胆固醇性息肉(Cps):Cps约占PLG的一半以上，一般不会癌变。(2)良性非胆固醇息肉样病变(NCps)。(3)息肉型早期胆囊癌(eGBC)。传统的胆囊息肉治疗方法主要是胆囊切除术。但近年来，随着人们对胆囊功能的再认识以及人们对生活质量要求的提高，感到保留1个有功能的胆囊的重要性。本研究开展腹腔镜内镜微创保胆治疗胆囊息肉共43例，取得了满意的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2007年6月—2011年4月在我院行腹腔镜内镜微创保胆治疗的胆囊息肉患者43例为研究对象，其中男20例，女23例；年龄28～50岁，平均37岁；病程1～10年。均有不同程度的右上腹部不适及食欲减退，经空腹超声检查，单发息肉28例，多发息肉15例。排除胆总管结石、胆囊癌。胆囊壁光滑，胆囊壁厚<3 mm，均经空腹及脂肪餐后超声诊断胆囊功能良好，均无上腹部手术史。

1.2手术方法患者术晨禁食水，行全身麻醉后，在脐下做10 mm弧形切口建立气腹，气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm 30°腹腔镜，直视下在剑突下放置10 mm Trocar，再分别于右锁骨中线及右腋前线肋缘下放置5 mm Trocar，由腋前线穿刺孔放入腹腔镜抓钳，钳夹胆囊底固定胆囊，以电凝沟切开胆囊底部全层；经右锁骨中线肋缘下Trocar插入硬质胆道镜，吸尽胆汁，注入0.9%氯化钠溶液，清晰视野，观察胆囊内情况。确定胆囊息肉位置后，以超声刀将息肉切除，将胆囊内所有息肉完整切除，送检冷冻病理学检查，术中反复检查，确认无息肉，彻底止血并清除所有的血凝块，确认胆道通畅，用可吸收线修复胆囊，挤压查瘘试验提示无胆瘘后，关腹，不放置胆囊造瘘及腹腔引流管。排除二氧化碳气体，缝合切口，术后6 h下床活动，次日进流食，4～8 d后出院。

2　结果

本组43例中2例因术中冷冻病理结果为腺瘤性息肉，改为腹腔镜胆囊切除术；余均经胆道镜一次性切除息肉61枚，息肉直径6～13 mm，其中单发息肉26例，多发息肉15例，术后病理回报Cps 32例，炎性息肉9例，术后无胆瘘及伤口感染，住院4～8 d，术后定期超声检查。术后随访40例(93%)，随访时间1～3年，均恢复良好，且无息肉复发。因患者联系方式改变失访3例。

3　讨论

胆囊息肉一直是普通外科的常见病、多发病，而且随着生活水平的提高，发病率不断上升。胆囊切除一直作为治疗胆囊息肉的主要手段，并被人们尊称为“金标准”[4]。但胆囊切除术并发症的发生率较高，尤其是胆囊切除术后综合征的发生率可高达30%～50%[5-7]，如胆汁反流性胃炎和胆源性胰腺炎等；此外胆汁酸的肠肝循环加快，初级胆汁酸暴露于肠道的时间延长，肠道菌群作用下产生的次级胆汁酸亦明显增加，增加结直肠癌的风险。由此可见，切除胆囊后患者的生存质量明显下降，国内已有文献报道[8]，因此，摘除息肉且保留有一定功能的胆囊已形成一种趋势。本研究通过对40例患者进行随访，证实保留有功能的胆囊，取得了较好的临床效果。目前保胆手术的术式有多种，主要包括小切口内镜保胆取石(或息肉摘除)术、腹腔镜辅助的小切口内镜保胆取石(或息肉摘除)术和完全腹腔镜内镜保胆取石(或息肉摘除)术等[9]。不同的保胆术式各有其优缺点，我院采取完全腹腔镜内镜保胆手术，此方法具有腹腔切口更小，腹腔镜下解剖清晰，不受患者胖瘦及胆囊位置变异的影响，且不受胆囊三角区致密粘连的影响，避免胆总管的损伤，具有创伤小，恢复快的优点，是微创保留胆囊治疗胆囊息肉的理想术式，与钟崇等[10]报道一致,值得推广。虽然腹腔镜微创保胆有诸多优点，但也不能无原则的保胆治疗，实际上有些胆囊是无法挽救的，必须切除，尤其是术中息肉冷冻病理提示有恶变倾向，应果断行腹腔镜胆囊切除或开腹胆囊癌根治术，否则有可能给患者造成严重并发症，所以要严格把握息肉保胆的适应证和禁忌证。适应证：(1)患者年轻，有强烈的保胆愿望；(2)无上腹部手术史；(3)胆囊功能好(脂肪餐后胆囊收缩1/3以上)、胆囊壁厚<3 mm，胆总管及胆囊管通畅；(4)息肉可完整和全部摘除(基底部宽)，且经内镜下影像和冷冻病理证实为良性；(5)息肉摘除后创面止血良好。禁忌证：(1)胆囊功能差，胆道阻塞合并黄疸；(2)术中冷冻病理提示细胞增生活跃且有恶变倾向；(3)基底宽大，无法一次性切除。同时还要做好保胆术后患者的生活指导和随访工作，指导患者生活要有规律，每天吃早餐，加强锻炼并控制体质量，饮食要平衡，多吃蔬菜，常吃坚果。不戒荤油，但要减少动物脂肪和高胆固醇食物的摄入。要与医生保持长期联系，定期复查，本组病例中无一例复发，远期效果待进一步观察。

1邬剑华，唐一帆，蔡端.胆囊息肉病变338例临床病理分析[J].肝胆胰外科杂志，2009，11(1)：13-15.

2Lin WR，Lin DY，Tai DI，et al.Prevalence of and risk factors for gallbladder polyps detected by ultrasonography among healthy Chinese:analysis of 34 669 cases[J].J Gastroenterol Hepatol，2008，23(6):965-969.

3Catania G，Benfatto G，Cardi F，et al.Polypoid lesions of the gallbladder:indications for surgical treatment[J].Chir Ital，2003，55(6):865-870.

4张宝善,刘京山.内镜微创保胆取石1520 例临床分析[J/CD].中华普外科手术学杂志(电子版)，2009，3(1):410.

5Filip M，Saftoiu A，Popescu C，et al.Postcholecystectomy syndromes an algorithmic approach[J].J Gastrointestin Liver Dis，2009，18(1)：67-71.

6Steven S，Amy I，David CL，et al.Postcholecystectomy Biliary Symptoms[J].J Surg Edu，2007，64(4)：228-234.

7郑树国，王小军.胆囊切除术后综合征[J].中国实用外科杂志，2008，28(6)：510-512.

8荣万山，刘京水，雷福明，等.胆囊结石与胆囊息肉患者术后远期生存质量的研究[J].中国临床实用医学，2010，4(3)：21-23.

9黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科学[M].2版.北京：人民军医出版社，2006：679.

10钟崇,徐发彬,苏小康,等.完全腹腔镜保胆治疗胆囊息肉12例[J/CD].中华普通外科学文献(电子版)，2011，6(1)：63-64.