腹腔出血的原因和诊断

2013-01-25朴春杰

中国医药指南 2013年30期

关键词：内出血脏器外伤

朴春杰

（吉林省延吉市中医医院，吉林延吉 133000）

腹腔出血的原因和诊断

朴春杰

（吉林省延吉市中医医院，吉林延吉 133000）

腹腔出血是外科常见病，是起病急、病情重、需要及时正确地做出诊断和进行手术治疗，否则会延误时机造成严重后果。临床医师对腹腔出血的原因和诊断方法掌握程度，直接影响患者的预后。

腹腔出血；原因；诊断

1 腹腔出血的原因

1.1 腹部损伤

1.1.1 脾破裂

由于脾组织脆弱，在左下胸或左上腹遭受猛烈暴力冲击时，可发生脾破裂，其发生率占各种腹部脏器损伤的40%～50%。脾破裂病理类型：①真性破裂：脾实质和被膜同时破裂引起大出血，约占85%；②中央型破裂：被膜完整无损，损伤局限在脾实质中央部；③被膜下破裂：被膜无损，破裂在脾实质周边部。脾内血肿，或因血肿继续增大或因腹内压增高时，脾被膜突然破裂转为真性破裂，引起腹腔内急性大出血，称延迟性脾破裂。

1.1.2 肝破裂

在腹腔脏器损伤中肝破裂约占15%～20%。肝破裂在病理类型上和脾破裂相似，但腹痛和腹膜刺激征更明显。肝脏被膜下破裂也可转为真性破裂，引起延迟性肝破裂；但中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。

1.1.3 胰腺损伤

在上腹部受暴力作用时，胰腺易损伤，约占腹腔脏器损伤的1%～2%。一般出血量不大，通常先形成上腹部的腹膜后血肿，穿破后腹膜积血流入腹膜腔内引起弥漫性腹膜炎。

1.1.4 肾损伤

在腰腹部受暴力时可出现肾实质破裂或肾蒂血管损伤而出血，伴有腰痛及血尿。先形成腹膜后血肿，当血肿内压力持续升高时血肿破入腹膜腔内。

1.1.5 血管损伤

当腹腔内动、静脉受损破裂，血直接流入腹腔，也可流到腹膜外组织间隙内，形成腹膜外、腹膜后、盆腔血肿。

1.1.6 腹部术后

腹部手术都有术后再出血的可能性，原因有局部止血不良；输血并发症；术前有凝血障碍等。

1.2 腹部疾病

1.2.1 宫外孕破裂

常见的宫外孕是输卵管妊娠，占90%以上，受精卵在输卵管内逐渐长大后，胎盘绒毛侵蚀输卵管壁引起破裂出血，导致腹痛。

1.2.2 重症胰腺炎

当胰液引流持续受阻而返流时，多种胰酶被激活，导致胰腺自体消化，使胰腺组织广泛出血、坏死，腹腔内可出现大量血性腹水，引起弥漫性腹膜炎。

1.2.3 绞窄性肠梗阻

指梗阻并伴有肠壁血运障碍。最初为静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿和出血点，并有血性渗出液渗入腹腔和肠管。继而出现动脉血运受阻，肠管即出现缺血性坏死，溃破穿孔。

1.2.4 出血性疾病

血管壁功能异常、血小板异常、凝血异常的出血性疾病，如血友病、过敏性紫癜，均可引起腹腔内出血。

1.2.5 动脉瘤破裂

腹腔内动脉及其分支的动脉瘤破裂时，均可引起致命性腹腔内大出血。

1.2.6 胃肠道恶性肿瘤

胃肠道恶性肿瘤引起出血绝大数表现为胃肠道出血，但也可以引起腹腔内出血。肿瘤表面血管丰富，加上部分肿瘤可向腔外生长，较易引起腹腔内出血。

1.2.7 大网膜病变

大网膜含有丰富的血管和脂肪，由于炎症、血栓等原因，可引起大网膜扭转、梗死或肿瘤破裂，均可引起腹腔内出血。

2 腹腔出血的诊断

腹腔出血，多数有外伤史，发病突然，常有急性贫血和失血性休克表现，腹痛多不严重，腹肌轻度紧张，压痛不明显；如除腹痛、腹肌紧张与压痛、反跳痛等症状体征外，出血现象不明显，常误诊成其他急腹症。所以我们对弥漫性腹膜炎病例，不仅要考虑腹腔感染，还要考虑有无腹腔内出血的可能性，以减少误诊和漏诊。

2.1 病史采集

病史采集要全面、详细、可靠、重点突出。详细、可靠的病史有时比检查还有价值。

2.1.1 注意既往史

仔细了解过去有无腹部外伤、嗜酒、肝脏肿瘤、胆囊炎、腹主动脉瘤、血液病等。有时既往腹部外伤史被医患双方所忽视，不能及时诊断出脏器延迟性破裂。

2.1.2 注意性别与年龄

女性患者过去有无妇科病、闭经及阴道流血；肠套叠多见于儿童；腹部外伤多见于年轻人；肿瘤多见于老年人。

2.1.3 注意发病情况

诱因：暴饮饱食后、剧烈运动后、腹部外伤后；缓急：炎症病变，症状起初轻，逐渐加重；破裂、梗阻、扭转，多起病急骤。

2.1.4 注意腹痛的特点

详细了解腹痛的部位、性质、程度，有无放射疼痛及胃肠道症状。

2.2 体格检查

重视全身情况的观察，包括脉率、呼吸、体温、血压，注意有无休克症状。检查腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音界改变、移动性浊音及肠鸣音减弱；还应注意腹部以外，下胸部、季肋区、腰背部有无损伤。

2.3 实验室检查

血常规、血小板、红细胞压积数值，可帮助分析有无腹腔出血和出血程度；腹外伤，尿中有大量红细胞，提示泌尿系损伤可能；血、尿淀粉酶高伴血性腹水，可判断为急性出血性胰腺炎；检查凝血时间，有助于鉴别血液病出血。

2.4 腹腔穿刺和腹腔灌洗

对钝性腹外伤或急腹症行腹腔穿刺，如抽到不凝固的血液，提示实质脏器破裂；如抽出混浊液体或混有胆汁或测定淀粉酶值高，借以推断哪类脏器受损。临床表现高度可疑腹腔出血，但数次腹穿结果阴性，改行腹腔灌洗术。注入平衡液或生理盐水1000mL，回收液阳性标准：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；显微镜下红细胞计数超过0.1×1012/ L，或白细胞计数超过0.5×109/L；淀粉酶超过100索氏单位；灌洗液中发现细菌。

2.5 影像学检查

对闭合性腹外伤或急腹症，特别是怀疑腹腔内出血，应采取影像检查。

2.5.1 B超

易于发现腹腔内积液、腹膜后血肿或前腹壁血肿，以及肝、脾、胰腺、肾等实质性脏器损伤，临床上首选B超。

2.5.2 X线

低位肋骨骨折可能伴有肝、脾损伤；骨盆骨折常伴有腹膜后血肿；腹部平片查出膈下游离气体，提示胃肠道损伤。

2.5.3 CT

对腹部实质脏器，包括肝、脾、胰腺和肾的损伤，如腹内出血、包膜下血肿和腹膜后血肿的诊断很有意义。

2.6 腹腔镜

该法直接窥查损伤的脏器和出血来源，尤其对腹部多发伤和处于昏迷患者有诊断价值。根据窥查所见，不仅可决定选用手术或保守治疗的方案，如腹腔出血量少或出血已停止就可以避免手术；对轻微的肝裂伤可直接进行填塞止血治疗。

总之，腹腔出血的病例如具有明确病史，典型的临床表现及腹穿阳性者诊断并不困难；探讨和分析腹腔内出血的病因、根据患者具体情况选择恰当的诊断方法或几种方法并用，对不典型的腹腔出血患者及早做出正确诊断和及时抢救是非常重要的[1-3]。

[1] 黄杰夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:141-142.