我国社区高血压健康教育评价研究现状

袁 华，李文涛，彭 歆，张 萍，安力彬

高血压是各国面对的主要公共健康问题，也是慢性病防治的重点领域[1]。到2010年，中国高血压患者已超过2亿，约占全球高血压总人数的1/5[2]。据估计每年高血压及相关疾病造成的直接医疗费和间接耗费达3 000亿元人民币[2]。高血压是一种生活方式疾病，与不健康生活方式相关的危险因素和危险行为导致高血压发病逐年增加[3]。通过健康教育可以增加人群高血压相关知识水平，纠正不良生活方式，提高高血压患者治疗和随访的依从性，因此，健康教育作为高血压防治的一项经济且有效手段，已在全球范围内得到认可和推广[4]。截至2010年底各地已管理3 553.8万高血压患者[2]，社区高血压健康教育已成为我国高血压防治重要措施[5]。社区高血压健康教育评价研究，是促进健康教育质量持续改进和项目实施效益提升的重要基础，可以更好地利用有限的社区资源帮助社区高血压健康教育项目实施者借鉴已有的成功经验和不足，促进项目持续发展，让更多社区群众受益。本文以“高血压”“社区”“健康教育”“评价研究”为主题词，在中国学术文献总库、万方数据库、维普中文期刊全文数据库检索，总结我国社区高血压健康教育项目评价研究的现状和存在的主要问题，为进一步提高我国社区高血压健康教育水平、加强高血压规范管理提供参考。

1 我国社区高血压健康教育仍处于初级阶段

通过文献回顾，以“高血压”“社区”“健康教育”为主题词进行检索，共检索出761篇文献，其中有关评价研究的文献从2002年开始有报道，目前仅有75篇，占社区高血压健康教育总文献的1%。国外文献报道指出在开展健康教育项目早期研究中出于解决健康问题的迫切性、健康教育者培训的现实性和健康教育评价的复杂性，有关健康教育评价的研究非常少[6]。

Nutbeam等[6]总结健康教育评价分三个阶段：第一阶段是实验研究(experimental studies)，关注健康教育的结果和阳性改变，评估健康教育项目是否有效；第二阶段是示范研究(demonstration studies)，确定健康教育项目是否具有重复性，除继续关注健康教育结果外，还考虑专业人士、组织因素和健康教育接受者的人群和个体因素对健康教育项目的影响，评估健康教育项目有效性和找出有效原因；第三阶段是传播研究(dissemination studies)，关注健康教育项目对其他目标人群的影响和如何有效传播该项目。检索出的75篇社区高血压健康教育有关评价研究的文献均局限在健康教育项目是否有效，缺少对项目示范和传播的研究。

2 缺少针对社区卫生服务人员的高血压健康教育培训

20世纪70年代，美国率先推行“国家高血压健康教育项目”(national high blood pressure education program，NHBPEP)[7]，在全国针对卫生保健人员、高血压患者和社区人群开展高血压健康教育活动，以此来提高高血压的控制。NHBPEP的开展使美国高血压患者高血压知晓率、治疗率和控制率分别从20世纪70年代中期的51%、31%、10%，提升至90年代初的73%、55%、29%[8]，截止到2009年，美国高血压控制率达到45%[3]。

文献研究显示我国社区卫生服务人员高血压防治知识缺乏。“中国社区医疗卫生人员心血管病健康教育(培训)项目”研究显示，医疗保健人员中认知“单纯收缩期高血压是冠心病、脑卒中的独立危险因素”者仅占56.6%，至少33.0%的医疗卫生人员对降压治疗的目的不了解或不正确[9-10]。程远植等[11]对2000版《中国高血压防治指南》(以下简称《指南》)知晓情况进行调查，被调查的184名心血管专科医生和164名基层医生中，仅有40.8%的心血管专科医师和17.7%的基层医师读过《指南》。张晓林对北京社区医生2000版《指南》掌握情况研究显示：大部分社区医生拥有并参加过有关《指南》培训，但是对《指南》的具体章节掌握，如降压药物的合理选择、患者的评估与监测程序、降压药物的联合应用分别只有21%、17%、8%[12]。刘姝倩等[13]对2000版《指南》分析研究指出，在药物治疗和非药物治疗技能上，尤其是减盐、限油、控制体质量的措施，基层医生需重点加强培训。安淑一等[14]对辽宁西部农村调查显示：县级医生对2005版《指南》知晓率仅为45.18%，培训率为31.17%。徐小玲等[15]对浙江基层医生2005版《指南》的调查显示，仅有27.3%的基层医生读过《指南》；8.5%和15.7%的基层医生能正确回答高血压诊断标准、血压水平分级，24.4%的基层医生能正确回答高血压的非药物治疗措施。目前针对2010版《指南》知晓情况的调查还未见报道。可见我国基层医生关于高血压的新知识和临床诊治新理念处于较低水平，急需加强对社区卫生服务人员的高血压健康教育培训。

3 我国社区高血压健康教育评价研究中缺少需求性评估和过程评价

3.1 关于需求性评估研究 有研究指出我国人群高血压的患病率、知晓率、治疗率和控制率存在地域差异[16]：北方和南方人群高血压患病率分别为33.8%和23.3%；城市和农村人群高血压患病率分别为29.0%和28.1%；北方人群的高血压知晓率高于南方人群，但控制率低于南方人群；城市人群高血压知晓率、治疗率和控制率均高于农村人群。不同地域、社会背景、文化教育程度及健康素养使得即使同一病程的高血压患者对健康教育需求也完全不同[17]。因此，针对社区群众在开展高血压健康教育之前进行健康教育需求评估有重要的现实意义。

目前我国社区高血压健康教育的需求评估研究还很少，仅有14篇对社区高血压健康教育需求进行了评价和分析。有学者研究指出：我国社区高血压患者的健康教育需求程度普遍较高，不同年龄和教育水平的患者对社区高血压健康教育需求存在差异[18-19]，患者最希望与医护人员以面对面交谈的方式开展健康教育，认为进行专题讲座和讲课比发放知识宣传手册更有效[20]，健康教育需求包括原发性高血压的发生原因、血压监测、合理用药指导、饮食指导和改变不良行为生活方式的教育和指导、提供医药进展、加强社区卫生服务人员的支持和协助等[21]。通过社区高血压健康项目使居民在需要医生健康体检和健康咨询、愿意建立健康档案及主动参与等需求有明显提高[22]。

3.2 关于过程评价研究 过程评价是评价高血压防治过程中各项活动的效率、质和量，健康教育提供者和健康教育接受者对该项目的满意度等[23]。Abrams提出健康教育的过程评价主要指健康教育项目的暴露情况和项目的可接受性，健康教育项目要考虑其对潜在的目标人群获得性的影响，从而使更多的人受益于该项目[7，24]。Israel等[25]指出过程评价可以清楚地说明健康教育效果的产生过程，提供健康教育项目改进和保持的信息。

目前国内仅有3篇文献对高血压患者的社区卫生服务利用情况进行研究，研究指出年龄、婚姻、就业、文化程度、医疗费用支付方式、对血压参考值和社区免费血压测量点的知晓与否、症状管理自我效能、患病年限影响高血压患者对社区卫生服务的利用[26-27]。有1篇对社区高血压健康教育接受程度进行研究，指出高血压患者接受健康教育的主要途径是社区卫生服务、亲朋好友、电视、宣传手册、黑板报和聊天等[28]。

4 我国社区高血压健康教育效果或结果评价指标不全面

文献分析发现社区高血压健康教育评价研究中有60篇(90%)是关于健康教育效果评价。健康教育效果或结果评价主要分三类[23]：第一类是根据健康教育结果不同层次进行评价。Nutbeam[29]认为健康教育结果包括三个层面：第一层面也是最高层面，是健康教育与一切医疗干预的终点，是指健康和社会结果(health and social outcomes)，包括生活质量、独立和平等的改善，疾病发病率、致残率和致死率的降低；第二层面是中间的健康结果(intermediate health outcomes)，包括采取健康的生活方式、利用有效的卫生服务和卫生环境；第三层面是指健康教育效果(health education outcomes)，包括健康素养、社会行为及影响、卫生公共政策和组织实践的提高或提升。目前我国社区高血压健康教育效果评价中常采用生物学测量指标[30-31]，如血压(收缩压和舒张压)、血脂(胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)、体质指数、腰围等；针对高血压健康教育知识、信念、行为改变的指标，如高血压知识知晓情况[32-33]、高血压健康状况和危险行为改变情况[34]、自我效能[35]、生活质量[36-37]等。

第二类是按时间分类，分为近期效果评价和远期效果评价。国内现有的结果评价多对近期效果进行评价，仅有3篇对2年以上的远期效果进行了评价[38-39]。

第三类是从卫生经济学角度对社区高血压健康教育项目进行成本效益分析。梁小华等[40-41]对高血压患者年度药物治疗费用、住院治疗费用和直接医疗费用进行了成本-效益分析。李新建等[42]从项目管理成本、劳务成本、成本效果的角度进行了项目成本分析研究。

5 我国社区高血压健康教育评价研究方法单一

高血压健康教育评价研究方法包括质性研究和量性研究。从文献分析来看，除4篇质性研究的报道[21，43-45]，3篇混合研究[34，46-47]，其他均为量性研究。在量性研究中，Lu等[48]指出：我国社区高血压干预研究非随机对照试验研究多于随机对照/半随机对照试验研究；在所有随机对照试验研究中100%随机分配方案隐藏；缺少样本量产生依据和盲法的描述；缺少对退出和失访情况的描述和意向性分析；大部分研究只用一两句话指出了研究对象具有基线可比性，却缺乏细节的描述。该结果与孔令娜等[49]和黄昊等[50]研究相一致。

国外学者指出高血压健康教育过程评价最好使用质性研究方法[51]，因为质性研究方法可以对所研究的现象提供更加丰富、深入、真实的信息，提供很多无法用数据表现的信息。一项香港高血压健康教育评价研究运用质性研究方法，指出在高血压健康教育项目中，护士小组管理能力和沟通能力非常重要，在健康教育过程中不仅高血压患者获得了知识与技能提高、行为改变、健康结果和自我肯定，参与护士也经历了自我提高和价值实现，护士和患者之间更加积极互动[17]。目前国内社区高血压健康教育研究采用质性研究的4篇文献[21，43-45]均采用描述性定性研究方法，通过“一对一”访谈法收集资料，以“内容分析法”分析资料；其他主要质性研究方法，如扎根理论、现象学研究、人种学研究、行动研究在我国社区高血压健康教育项目研究中未有应用。

近年来质性研究和量性研究相结合的混合研究越来越成为一种趋势[52]，但国内仅有3篇文献运用了混合研究方法开展社区高血压健康教育评价[34，46-47]。

综上所述，我国有关社区高血压健康教育项目的评价研究处于初级阶段，社区卫生服务人员的高血压健康教育培训较薄弱，社区高血压健康教育需求性评价和过程评价研究还较少，研究方法还较单一。建立全面、系统、科学的社区高血压健康教育评价研究体系值得广大社区卫生服务人员和研究者重视和思考。

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