论社区卫生服务法治的实现

周建裕，刘典恩

医药卫生体制改革强调创新与变革，卫生法治建设强调稳定和秩序，医药卫生体制改革与卫生法治建设在某种程度上是两个互相矛盾的命题。这两个互相矛盾的命题在当代中国的卫生实践中需要尽快解决；政策推动的医药卫生体制改革超出了已有法律的规定，法律未能对医药卫生体制改革提供应有的法律制度保障。医药卫生是关系公民健康乃至生命安全的领域，这一领域是社会生活中最为重要且法治不完善的领域[1]。

2012年11月党的十八大报告强调：“更加注重发挥法治在国家治理和社会管理中的重要作用，维护国家法制统一、尊严、权威，保证人民依法享有广泛权利和自由。”社区卫生服务是医药卫生体制改革的重要组成部分，也是社会事务的重要组成部分，主要为公民提供公共卫生服务和基本医疗服务。社区卫生服务关系到公民的生命健康权益，关系到社会的公平正义，关系到公民基本人权的保障实现，是社会生活中最为重要的领域，但同时也是需要加强法治、完善法制的领域。应当更加注重发挥法治在社区卫生服务中的重要作用，实现社区卫生服务政策的法制化，保证公民依法享有接受公共卫生服务和基本医疗服务的健康权利。

1 社区卫生服务法制现状

卫生部《2012年7月全国医疗服务情况》显示，2012年1—7月，我国社区卫生服务中心(站)机构个数达33 855个；总诊疗人次数达3.2亿人次；社区卫生服务中心人员32.9万人，社区卫生服务站人员10.4万人，共计43.3万人。卫生部《2011年我国卫生事业发展统计公报》和《2010年全国医疗服务情况》显示，社区卫生服务中心(站)机构个数2009年27 308个，2010年32 739个，2011年32 860个；社区卫生服务中心(站)总诊疗人次2009年3.8亿人次，2010年4.9亿人次，2011年5.5亿人次。社区卫生服务中心(站)的机构个数和诊疗人次数呈现逐年增长的趋势，对于保障公民的健康权益，贯彻国家尊重和保障人权的宪法原则，发挥着越来越重要的作用。

但是，我国社区卫生服务的法律制度供给不足，有关建立和发展社区卫生服务的依据是政策为主而不是法律。社区卫生服务的框架性政策有1997年的《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》、2006年国务院的《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》和2009年的《中共中央、国务院关于深化医药体制改革的意见》；社区卫生服务的配套性政策有中央各部委、地方各级政府及其政府部门制定的一系列规划、土地、财政、价格、医疗保障、教育培训和人事政策以及技术规范和卫生标准，其数量庞大，并已形成较为完备的社区卫生服务政策体系和标准体系。而专门针对社区卫生服务的法律在国家层面有试行的部门规章——《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》；在地方层面有省的地方性法规——《江苏省城市社区卫生服务条例》。社区卫生服务的制度规范实际上呈现出法律的“孤岛”被政策和标准的“海洋”所包围的基本格局[2]。而且，社区卫生服务政策所规定的“全科医师”“上门服务”“家庭病床”“六位一体”等诸多有关医疗主体、诊疗行为以及服务范围的规定与《中华人民共和国执业医师法》规定的医师应当按照注册的地点、类别和范围从业相互冲突，因超出了现行有效法律的约束而得不到法律的保护。按照基本的法治化要求判断，作为医药卫生体制改革的重要组成部分的社区卫生服务在这些方面已突破了现行有效的法律规定。当现行法律不能够适应社区卫生服务的发展要求时，应当依法修订现行法律，更快更好地推动社区卫生服务发展。

目前，我国还没有关于对医药体制改革总体上进行规范、引导、保障和促进的基本法律——《卫生法》；规范社区卫生服务的行政法规《社区卫生服务条例》未出台，社区卫生服务目前还缺乏法律依据。有学者对中国当代与19世纪英美法制进行了比较，认为“凡是主要由国家出资或者筹资支付公民权利实现成本的法治事项，中国则基本上没有超越19世纪英美法制的发展水平”[3]。社区卫生服务具有明显的公益性，属于主要由国家筹资或者由国家出资购买服务来实现公民健康权利的领域，其法制发展水平还比较低。

2 社区卫生服务未能实现法治的原因分析

法治的功能可以归纳为三个方面：一是以法制权，即用法律制约权力；二是以法治民，即用法律治理民众；三是以法维权，即用法律维护权利或权力[4]。社区卫生服务法治不完善的主要原因有四点。

第一，作为医药卫生体制改革的组成部分，发展社区卫生服务是党和政府为解决群众看病难、看病贵问题而做出的政策选择，1997年开始试点，2006年全面推行。社区卫生服务政策借鉴了西方国家向国民提供公共卫生服务和基本医疗卫生服务的经验，政策实施的时间比较晚，持续的时间比较短，具有较大的试验性质，各地的发展也很不平衡，在社区卫生服务发展初期，自然地选择了政策推动型的社区卫生服务改革。

第二，社区卫生服务法治建设以保障公民的生命健康权益为根本目标，主要规范与卫生保健相关的社会关系。社区卫生服务法治建设不仅受到政治、经济和文化诸多因素的影响和制约，还受到人们对自然规律的认识水平和医学科学发展水平的影响和制约。在社区卫生服务法治建设中，医学科学的诸多特点和发展成果必须得到突出体现，社区卫生服务立法和执法只有符合医学规律，在实践中才具有较强的可操作性。因此，社区卫生法治建设既要体现保障公民的生命健康权益的根本目标，还要体现较强的科学性和专业性，法律制定的难度相对较大、周期相对较长。

第三，社区卫生服务法律的基本内容是规范政府对社区卫生服务承担的责任和公民接受社区卫生服务享有的健康权利。改革开放后，我国重视刑事立法，加强了经济立法，而保障公民的健康权利、提高公民的健康水平、增强社会健康素质的社会立法未受到相应的重视，导致有关基本医疗卫生保健的法律仍属空白。随着政府向服务型、法治型政府的转型，法律制度才可能逐渐实现从重视政府权力的设定向重视公民健康权利的保障转变，从重视政府的管理职能向服务职能转变。

第四，法治为经济发展、社会进步和人权保障做出了重大贡献的同时，其规则和程序也给管理带来不便。加上地方保护主义和中央地方财政“分灶吃饭”，有些地方对中央的社区卫生服务政策执行不力，造成了社区卫生服务不论在中央层面还是地方层面立法的匮乏，形成了社区卫生服务自建立以来的政策推动而非法治的基本状态。

3 社区卫生服务必须实现法治的理由

首先从改革与立法的关系来看，城市社区卫生服务需要法治。医药卫生体制改革必须在法制轨道内运行，卫生法制建设也必须积极为医药卫生体制改革服务。改革在没有相应的法律依据和法律保障的情况下进行，必然会增加改革的难度，影响改革的深入发展，而且还会助长法律虚无主义，不利于增强全民的法律意识和健全社会主义法制。如果说在改革开放初期法律不完善，那么在2010年有中国特色社会主义法律体系已经形成的背景下，社会生活的基本方面已经不再无法可依，几乎每一项改革都可能涉及改变现行的法律规定，这就要求必须先立法，改革才能得以进行。通过立法来排除改革阻力，以立法推进和引领改革，法律的前瞻性、预期性和稳定性才会得到进一步体现。

其次，社区卫生服务领域政府缺位和市场失灵需要卫生法治。卫生服务具有纯公共产品和准公共产品的属性。社区卫生服务发展的关键问题是政府承担筹资和监管的责任，其本质是国家在公共卫生服务和基本医疗服务中对公民承担的责任与义务。必须通过立法，通过法律规制，强化政府在实现公民健康公平中的义务和责任，避免政府在筹资监管上的“缺位”，克服医疗信息不对称和医疗市场不完全竞争状态导致的市场失灵。

再次，公民的健康权利应当通过法律赋予。党的十八大报告明确要求：“依法治国基本方略全面落实，法治政府基本建成，司法公信力不断提高，人权得到切实尊重和保障”。我们要建设社会主义法治国家，健康权是公民最基本的权益，社区卫生服务为实现公民的健康权提供了最基本的保障。社区卫生服务既注重健康问题的普遍性，也高度关注妇女、儿童、老年人、残疾人等特殊群体的健康权利。保障公民健康权利的实现应当成为社区卫生立法、执法、司法的基本目标，也是社区卫生法治的基本内核。社区卫生服务法律是公民健康的“权利法”，要注意避免社区卫生服务法律仅仅成为卫生的“管理法”。

4 实现社区卫生服务法治化的建议

4.1 增强法治理念，提高对社会领域立法的重视程度 党的十八大报告指出：“深入开展法制宣传教育，提高领导干部运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定能力”。当今世界几乎所有国家都普遍将法治作为社会治理的一种基本方式。我国正在建设以人为本的社会主义和谐社会。用法律语言表述，以人为本就是以人们的权利为本，以人权为本。尊重和保障权利和人权是和谐社会的基本特征，也是构建和谐社会的前提[5]。一方面，增强法治理念，提高领导干部运用法治思维和法治方式深化医药卫生体制改革，解决群众看病贵、看病难等社会问题的能力，使卫生法治具有牢固的政治基础；增强法治理念，提高群众运用法律保护、实现自己的健康权利的能力，使卫生法治具有牢固的群众基础。另一方面，增强法治理念有助于克服当下以各种各样的方式对法律进行消解、搁置的行为，避免以机构管理代替法律、机构管理凌驾于法律之上等非法治因素的增加。

通过立法促进社会发展进步和保障公民权利的策略应当在当代中国的制度实践中受到高度重视和实际应用。在有中国特色社会主义法律体系的完善阶段，我们需要树立更加坚定的法治理念。目前，在刑事立法、经济立法已趋完备的情况下，要特别重视社会领域的立法，使主要由国家出资或者筹资支付公民权利实现成本的法治事项的发展水平快速提高。

4.2 广泛调查研究，及时制定社区卫生服务法律 有法可依是社区卫生服务法治的前提和基础。社区卫生服务法律具有保障公民健康权利的根本性，也具有很强的科学性和专业性。社区卫生服务法律的制定需要进行广泛的调查研究，征求政府部门、社区卫生服务机构、社区居民以及法学、管理学、社会学和医学领域专家的意见。社区卫生服务法律需要巩固社区卫生服务政策实施的积极成果，明确规范政府对社区卫生服务的规划、筹资和监管责任，充分保障公民的健康权利。

社区卫生服务的法律应当由国家权力机关和地方权力机关制定，在国家层面，可以在《基本卫生保健法》中予以规范。在《基本卫生保健法》出台前，可以先由国务院制定《中华人民共和国城市社区卫生服务条例》，地方立法机关可以结合本地实际制定规范社区卫生服务的地方性法规。

4.3 强调政府卫生责任伦理，保障社区卫生服务法律的顺利实施 徒法不足以自行，法律的实施需要良好的法制环境和伦理道德基础。强调社区卫生服务法律由权力机关制定，不仅是考虑到法律体现人民意志的属性，更是考虑到政府是法律的执行机关的属性。社区卫生服务法律的两个主要内容是：政府责任和公民健康权利。现行的社区卫生服务政策大多由机构管理部门制定，自己给自己设定责任，既是社区卫生服务政策的制定者，又是执行者和监督者。由权力机关制定社区卫生服务法律，能够更适当地规范机构管理部门的责任，更充分地保障公民的健康权利。

服务型政府、法治型政府的核心是政府依法行政，保护公民权利的实现。社区卫生服务法律调整政府部门之间、政府与社区卫生服务机构之间以及社区卫生服务机构与社区居民之间的纵向和横向的社会关系，其实施与政府承担责任和义务密切相关。进行社区卫生服务区域规划，为社区卫生服务筹资和监管社区卫生服务，保障居民得到优质的公共卫生和基本医疗服务，是政府的法定职责。居民享受优质的社区卫生服务是法律赋予的权利。强调政府的卫生责任伦理，让政府和政府工作人员明确认识其在卫生服务上的责任，并以相应的制度进行规范，社区卫生服务法律才能够顺利实施，社区卫生法治才能够实现，公民的健康权利才能够得到切实保障。社区卫生服务法治化需要在法治理念、法律创制、法律实施、法治实践环境等多个层面积极作为。

1 李林.中国法治建设60年[M].北京：中国社会科学出版社，2010：421.

2 周建裕，刘典恩，张晓林，等.软法视角下的社区卫生服务的法学考察[J].医学与哲学：人文社会医学版，2010，31(8)：35-37.

3 郝铁川.当代中国法制的阶段性与超越性——与19世纪英美法制之比较[J].中国法学，2007(2)：31-39.

4 顾培东.中国法治进程中的法律资源分享问题[J].中国法学，2008(3)：141-149.

5 张文显.构建社会主义和谐社会的法律机制[J].中国法学，2006(1)：7-20.