73例踝关节骨折手术治疗体会

孙 鹏

吉林省珲春市矿业集团公司总医院，吉林 珲春 133300

73例踝关节骨折手术治疗体会

孙 鹏

吉林省珲春市矿业集团公司总医院，吉林 珲春 133300

目的：探讨踝关节骨折的手术治疗效果，踝关节骨折的手术方法和内固定技术要点。方法：观察73例经手术治疗的踝关节骨折病例的临床资料和手术方法进行分析、总结。其中单纯内踝骨折15例，单纯外踝骨折6例，内外踝骨折36例，内外后踝骨折16例，伴下胫腓关节分离24例。患者外踝均采用解剖钢板固定；内踝：59例采用空心拉力钉固定，10例采用可吸收螺钉固定；后踝：均采用空心拉力钉固定；下胫腓联合采用单枚螺钉或拉力钉经或不经钢板孔固定。结果：术后回访6～24个月，骨折愈合良好，依据Olerud评分方法，优55例，良10例，可8例；优良率89.0%。发生浅层感染5例，1例因术后4周过早负重致下胫腓关节螺钉折断。结论：术前的全面评估 （三维CT＋平扫有利于准确的评估），正确的手术方法和复位固定顺序，合适的手术入路和固定方法，早期合适的功能练习是提高踝关节骨折手术疗效和功能恢复的关键。

踝关节骨折；手术治疗；疗效评价

1 材料与方法

1.1 一般资料 73例中，男59例，女14例；年龄18～55岁，平均33岁；其中开放性损伤11例。致伤原因：矿井下压砸伤55例，扭伤10例，交通伤6例，高处坠落伤2例。按照Lange-Hansen分型，旋后外旋型46例，旋前外旋型17例，旋前外展型10例。受伤至入院时间1h～7d，平均6.7h。

1.2 手术时机 Konvath等［1］对105例踝关节骨折在伤后5天内手术和97例在伤后5天以后手术者进行比较，发现两组在并发症、复位程度、关节活动范围及手术时间方面没有明显差别。踝关节骨折后，首先出现软组织血肿，然后出现软组织肿胀。若患者就诊时，尚未出现软组织肿胀，应尽早安排完善检查，6～8小时内急诊手术。如软组织肿胀明显，可以先给予冷敷，患肢抬高，应用消肿药物等治疗，待肿胀消退，皮肤推按出现褶皱时手术，一般不超过伤后10天。

1.3 手术方法 三踝骨折常规固定顺序为后踝、外踝、下胫腓联合和内踝。后踝可于内踝下偏后侧弧形切口或外踝后侧切口入路显露固定，建议外踝钢板固定避免外踝上切口，因外踝皮肤较薄，直接外踝上切口钢板易顶压皮肤致术后皮坏死。后踝骨折块超过1/4关节面均予以空心拉力钉固定，外踝用5～8孔解剖钢板置于外侧固定，内踝骨折骨块使用空心拉力螺钉或可吸收螺钉固定。对于下胫腓联合分离，将下胫腓关节复位，在下胫腓联合的近侧，踝关节面上2～3cm平行胫距关节面并向前倾斜30°，踝关节处于中立位或背伸5°，用一枚3.5mm或4.5mm皮质骨螺钉经钢板或单独贯穿三层皮质固定。术后三天开始踝关节被动屈伸功能练习，内踝可吸收螺钉固定的术后石膏托固定三周后功能练习。术后6周拄拐部分负重练习，术后8周取出固定下胫腓关节螺钉。

2 结果

随访6～24个月，术后4～6周可见骨痂生长，术后12～24周均达到临床愈合。本组有5例出现切口浅层感染，经抗炎换药治疗后切口均愈合。1例过早负重致下胫腓关节螺钉折断，患者拒绝继续治疗。依据Olerud评分方法，优55例，良10例，可8例；优良率89.0%。未见骨折不愈合，踝关节不稳，8例有轻度创伤性关节炎，踝关节活动时疼痛，部分功能受限。

3 讨论

3.1 踝关节骨折的复位固定顺序 三踝骨折的复位固定顺序目前尚存在争议，临床上依具体情况顺序也有出入。张氏［2］认为后踝总是通过下胫腓后韧带和关节囊与腓骨下段相连，因此三踝骨折的合理固定顺序是后踝、外踝、内踝。后踝的骨折往往是由于下胫腓联合后韧带紧张牵拉，同时受到距骨的撞击所致，而后踝骨折常伴有距骨后脱位，只有将其复位固定，下胫腓后韧带松弛，才有利于外踝和腓骨的复位。新观点认为最重要的是遵循尽可能恢复腓骨解剖形态和长度，以及恢复踝穴的正常结构的基本原则，而不应过分强调和机械遵循某种复位顺序，具体手术中采用哪种顺序固定应根据术者对局部解剖的认识及经验。本研究认为先固定外踝，恢复腓骨的长度和外翻角，抵消距骨对外踝的部分向外压应力，有利于关节的复位及稳定。其次固定内踝，可避免内踝和后踝的螺钉绞索重复打孔。此外旋后内收型损伤距骨内翻，常造成踝穴内上角的压缩，此时应先复位固定内踝，利用距骨向外的移位显露修复踝穴内上角的损伤，如先复位固定外踝势必对内踝损伤的处理造成影响。

3.2 骨折脱位诊断 术前清晰的影像学资料对骨折诊断、手术入路和内固定方法设计提供依据。通常凭借前后位及侧位X线片诊断踝关节骨折。但是X线片为平面图像，对足踝部骨折进行全面诊断很困难。螺旋CT的三维重建和平扫能很好地显示胫骨和距骨的对应关系，对判断踝关节脱位方向、程度有很大的帮助，对观察骨折块的移位方向，程度及转动情况也同样适用。尤其对于后踝骨折的诊断更有临床意义，能更好的做出术前评估，决定手术方式。

3.3 手术必要性及时机 踝关节为人体最大的负重屈戍关节，三踝和内外侧韧带恰好组成类似环形结构，如环形结构的任何两处发生断裂，踝关节运动都有失稳可能。无论何种类型骨折，均要求胫骨下端踝穴与距骨体的鞍状关节面吻合一致，而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度，以适应距骨后上窄、前下宽的形态，达到解剖复位［3］。Hoiness等［4］统计，伤后8 h与伤后5 d行手术治疗的患者切口一期愈合率有明显差异。如不能急诊手术，应局部冷敷，患肢抬高，给予消肿药物。待肿胀消退，皮肤推按出现褶皱时手术，一般不超过伤后10天。

3.4 内固定物的选择踝关节骨折视具体情况一般采用螺钉、克氏针或张力带及钢板固定［5］。近几年，钛合金的螺钉、钢板，锁定钢板和可吸收螺钉的广泛应用，具有相容性好和自行吸收等优点，避免了二次手术。外踝的解剖钢板和锁定钢板的应用使固定更加牢固，内踝的空心钉固定便于保持复位，避免了复位过程中因钳夹引起的骨折碎块的劈裂。

3.5 术后康复 踝关节骨折术后易出现的问题：早期肿胀和疼痛；后期为关节活动受限［6］。早期适合的功能练习对于踝关节功能的恢复至关重要。红外线灯理疗，可缓解肌肉痉挛，促进渗出的吸收，对炎症、疼痛、水肿和局部血液循环障碍有较好的效果。热水浴可有效软化瘢痕，防止粘连，避免关节僵硬的发生。关于踝关节骨折术后功能锻炼的开始时间，多数学者主张早期活动，而且方法较多。经长期临床观察认为在坚强的内固定情况下，术后3d开始被动屈伸练习，术后6周开始部分负重，定期复查待骨折愈合后完全负重。

［1］Konvath G，Karges D，Watson JT，et al.Early versus delayed treatment of severe ankle fracture：a comparison of results.J Orthop Trauma，1995，9：377.

［2］张铁良.踝关节骨折［J］.中华骨科杂志，2004，24（1）：61.

［3］梁军，于建华，郑得志.踝关节骨折的手术治疗 ［J］.中华骨科杂志，2002，22：603－607.

［4］Hoiness P，Stromsoe K.The influence of the timing of surgery on soft tissue complications and hospital stay：a review of 84 closed ankle fractures［J］.Ann Chir Gynaecol，2000，89（1）：6－9.

［5］Bonnin JG..Injuries to the ligaments of the ankle［J］.J Bone Joint Surgery，1965，47：690.

［6］姜保国，张殿英，傅忠国等.踝关节骨折内固定及术后康复治疗 ［J］.骨与关节损伤杂志，2000，11：435－436.

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1007－8517（2013）14－0103－02

2013.04.29）