胫骨平台骨折治疗策略研究进展

梁卫东李世梁宋颖军钟良钰

1.江西中医学院附属医院创伤骨科，江西 南昌 330006；2.江西省赣州市中医院骨伤科，江西 赣州 341000

胫骨平台骨折治疗策略研究进展

梁卫东1李世梁2宋颖军1钟良钰2

1.江西中医学院附属医院创伤骨科，江西 南昌 330006；2.江西省赣州市中医院骨伤科，江西 赣州 341000

高能量损伤可以引起关节内的骨折，胫骨平台骨折就是这个原因造成的。软组织严重损伤是其主要病理特征。其治疗效果对膝关节功能的恢复有决定意义。目前在临床上对骨折的分类主要根据骨折的形态，其治疗方案的选择也以此为依据，临床报道的方法比较多，但疗效不尽相同。综述胫骨平台骨折治疗方法，以期对临床治疗有所借鉴。

胫骨平台骨折；治疗策略；治疗方法；研究进展

随着高能量创伤日益增多，胫骨平台骨折发生率逐年增多，除伴有不同程度关节面塌陷与移位外，多伴有严重的软组织损伤，临床处理较为棘手。其治疗效果对膝关节功能的恢复有决定意义，目前对于骨折治疗方案的选择主要依据骨折形态的分类，但骨折分型、治疗方案选择，临床报道复杂多样，术后效果亦不尽相同。本文重点综述了近一时期胫骨平台骨折的治疗方案。

1 胫骨平台骨折的类型

胫骨平台骨折分型方法在文献中有多种，如基于骨折部位诊断编码的AO分型［1］；基于二维影像中骨折形态的Schatzker分型［2］；基于学者自身经验和理解的Hohl［3］、Moore［4］、Khan等［5］、Wahlquist等［6］分型。目前临床及学术交流中得到广泛推广应用的是AO分型和Schatzker分型。

1.1 AO分型 Type B型（部分关节内的骨折）分为：胫骨髁单纯性的劈裂骨折 （41－B1）、单纯性的压缩性骨折（41－B2）和劈裂－压缩骨折（41－B3）；Type C型（完全关节内骨折）分为：关节面、干骺端简单骨折 （41－C1），关节面简单、干骺端粉碎骨折 （41－C2），关节面粉碎伴干骺端简单或干骺端楔形或干骺端粉碎骨折或干骺端－骨干分离 （41－C3）。这种分型对于骨折的形态描述十分准确和详细，在科研和学术交流中非常适用，但是这种分型方法过于统一，不能涵盖所有的骨折类型，例如未能包括后柱骨折。

1.2 Schatzker的分型 Ⅰ型：是指单纯的楔形或纵向劈裂的外侧平台骨折；Ⅱ型：是指劈裂、压缩性的外侧平台骨折；Ⅲ型：是指单纯压缩性的外侧平台骨折；Ⅳ型：是指内侧的平台骨折；Ⅴ型：是指不但双髁骨折，且内外侧平台也同时劈裂；Ⅵ型：是指平台骨折，且形成干骺端与骨干分裂状态。低能量损伤可引起其中的Ⅰ～Ⅲ型；高能量损伤会引发Ⅳ～Ⅵ型骨折，并且有明显的胫骨髁移位，关节面的损伤也非常严重，软组织也有不同程度的损伤。此分型初步描述了骨折形态及损伤严重程度，便于临床操作应用，但对于胫骨平台矢状位劈裂骨折及后方冠状位劈裂塌陷情况未能准确描述。

1.3 “三柱”分型 2009年国内罗丛风［7］等根据CT图像，提出基于CT三维重建损伤区域的 “三柱”分型，首次将后侧胫骨平台骨折纳入分型系统，在学术界得到推广应用。将胫骨平台关节面根据空间立体形态结构，按照损伤区域纵向垂直立体划分为后侧柱、内侧柱和外侧柱。以经过腓骨头的第一张CT横断面作为分型参照，A点为胫骨结节，O点为胫骨棘连线中点，C点为腓骨头前缘，D点为胫骨平台内侧嵴。胫骨平台被OA、OC、OD三条线分割为三个部分，沿这三条线在空间纵向垂直划分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，同时后侧柱以中线OB又划分为内侧部分和外侧部分。将所有累及皮质的破裂定义为 “柱”骨折。此分型对手术入路的选择有指导意义。

2 胫骨平台骨折的治疗原则

胫骨平台骨折治疗应该遵循关节内骨折的治疗原则［8］，治疗目标是使关节面变得平整，有正常的着力线，功能稳定正常的关节，软组织愈合充分，恢复其正常的功能活动范围，减少和杜绝退行性关节炎的发病率。尽管治疗方案报道甚多，但各有优缺点，目前未达成一致。其中生物学的治疗理念已被广泛认同，就是保护受损伤的软组织，尽量减少对血运的新的破坏，尽可能小的切口，进行有效的固定，早期的康复活动。

3 胫骨平台骨折非手术治疗

一般认为非手术治疗对SchatzkerⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型低能量损伤较易获得成功，非手术治疗主要包括：闭合手法复位、石膏托固定和骨牵引疗法以及使用可调控膝关节支具等。其适应症主要为［9］：①不完全骨折或无移位的骨折；②关节稳定，有轻度移位的胫骨平台骨折；③具有骨质疏松的老年患者的部分不稳定骨折；④具有严重内科疾病患者的骨折；⑤具有进行性的骨质疏松症；⑥合并有脊髓损伤的患者；⑦有较重污染的开放性骨折的Ⅰ期治疗；⑧骨折部位有感染灶；⑨有些枪击伤。

4 胫骨平台骨折的手术治疗

4.1 手术指征 目前对于手术指征仍存在争议。Tscherne和Lobenhoffer［10］认为关节面台阶超过2mm需行手术治疗。Brown［11］认为关节面出现3mm的台阶时关节软骨压力增高75%，关节面台阶越大，应力增加越多。Schatzker［12］通过生物力学实验提出关节面塌陷大于4mm，就应该进行手术复位的治疗。Bonnett和Browner［13］认为，如果有超过5°的轴线对线不良，或者胫骨平台关节面的塌陷范围超过5mm，就应该考虑手术治疗。Hohl［3］发现关节面的塌陷范围小于等于8mm的骨折，手术治疗和非手术治疗所获得的临床效果相似；Hokonen等［14］通过长期的临床研究，总结归纳得出：胫骨平台骨折手术治疗的适应症主要包括：①向外倾斜大于5°的外侧平台骨折，或关节面塌陷大于3mm或平台增宽大于5mm的骨折；②除去裂纹骨折的所有内侧胫骨的平台骨折；③具有平台倾斜特征的外侧以及内侧双髁骨折；④除去裂纹骨折以外的具有纵向压缩性特征的骨折。有许多学者认为应该用手术解决大于10mm的关节面塌陷以及移位情况。如果年轻或者是有较大活动量的老人，在关节面塌陷达到2mm时也应考虑手术复位和固定。也有部分学者认为，是否手术治疗的决定因素不是关节面台阶的大小，而是膝关节屈曲小于20°时产生的经常性的10°范围的内翻或者外翻。引起关节不稳的原因还有韧带损伤和具有一定程度的胫骨平台骨折塌陷等情况。所以，是否对胫骨平台骨折实施手术要因人而异，对患者的年龄以及骨质情况要综合考虑，还要遵从患者对膝关节活动的要求等，手术方案宜个性化。

4.2 手术入路的选择 手术入路的好坏直接影响骨折部位的显露，完成复位及内固定的放置。①前外侧入路：于腓骨头和腓总神经的前方显露和操作，适用于外侧柱骨折者。②前内侧入路：应注意大隐静脉及隐神经的保护，适用于内侧柱骨折者。③后正中“S”入路：这一入路由Boeck和Opdecam提出［16］，可显露后方大部分，一期处理半月板后角损伤及后十字韧带损伤，但需解剖腘窝血管、神经，切断部分腓肠肌，术后因切口瘢痕挛缩影响伸膝功能，适用于Schatzker各型累及后外侧柱骨折者。④腓骨颈截骨的后外侧入路：这一入路由Lobenhoffer［17］等提出，膝关节外侧切口，显露腓骨头、腓总神经，并予以保护，保留股二头肌腱及髂胫束，于腓骨头下1.5cm处斜行截断腓骨头，向远近侧延伸可以完全满足显露、复位及固定。切口前后侧无重要血管、神经组织，膝关节外侧软组织较薄，容易显露，但该入路需解剖游离腓总神经，存在损伤风险，截骨也增加了手术创伤，患者不易接受。适用于Schatzker各型累及后外侧柱骨折者。⑤后内侧、后外侧入路：由Carlson［18］首次提出。后内侧入路：膝后内侧做长约10－15cm的纵形切口，起于半腱肌后缘，从半腱肌与腓肠肌内侧头间隙进入，沿腓肠肌内侧缘即胫骨后内侧嵴弯向远侧，切开半膜肌附着，将半月板关节囊连接处切开，显露胫骨平台后内侧关节面，将腓肠肌和比目鱼肌连同神经、血管牵向外侧，适用于内后侧柱骨折者。后外侧入路：膝后外侧做长约10～15cm的纵形切口，起于股二头肌后缘，沿腓骨小头后方纵行向远端延伸。于股二头肌内缘和腓骨小头后方显露、游离腓总神经和股二头肌腱，小心分离保护腓总神经，将其一并向外侧牵开。自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开，结扎切断膝下外侧血管束，骨膜下分离比目鱼肌的腓骨起点，将其与腓肠肌外侧头一起牵至内侧。切断腘肌腱，显露后关节囊和胫骨平台后外侧。为方便显露和内固定操作，可纵行切除腓骨头后方非关节面部分，注意保护腓总神经和腓肠外侧皮神经。胫前血管于腘肌下缘由腘动脉分出后，在后关节面下方约5～7cm处穿骨间膜，紧贴骨间膜下行，向骨折远端显露时注意避免损伤。适用于后外侧柱骨折者。⑥腓骨小头上入路［19］：切口设计起自膝关节间隙上方2 cm，紧贴外侧副韧带前缘，向下经腓骨小头上缘逐渐向前至胫骨结节外侧缘1cm，止于胫骨结节止点下方2 cm，长约12 cm。沿外侧副韧带前缘切开深筋膜，切口下段沿骨面剥离附着胫前肌群止点，直至腓骨小头关节面。屈膝60°，继续沿腓骨小头上缘向后侧剥离。利用拉钩将外侧副韧带、腘肌腱向后侧牵开，稍内旋内翻胫骨即可显露胫骨后外侧髁。适用于后外侧柱骨折者。

复杂的胫骨平台骨折，常常会对膝关节周围的软组织造成损伤，治疗起来比较麻烦，目前临床上还没有较好的骨折复位和固定的手术入路。术者应该根据骨折部位、皮肤条件、自身技术及经验等灵活采取联合入路。

4.3 内固定的选择 SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折如果骨折块仅仅有1—2块，关节面损伤微微塌陷，先将受伤的骨折复位，然后用松质骨拉力螺钉进行加固，原则上近端螺钉平行于关节软骨面下置入，远端螺钉则垂直于骨折面置入；如关节面塌陷明显，则需通过骨折间隙或软骨面下2－3cm处开小骨窗撬拨复位关节面、植骨，外侧或后侧单钢板固定。SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折为高能量所致，关节面严重破裂塌陷，干骺端移位，半月板、侧副及交叉韧带损伤，同时可能合并神经血管损伤，此时可于内侧、内后侧单钢板或内外联合两边钢板加固。历史资料证实双钢板加固能更有利地为骨折部位提供更好的生物力学环境［20］。Yoo等［21］的多年经验也充分说明了两侧双钢板的骨折手术比单侧钢板加固有更强的稳固性能。

在选择钢板的时候，“L”形的解剖钢板一般用在骨伤的外侧或锁定加压钢板，解剖钢板贴附骨面，无需塑形；而锁定加压钢板与骨表面接触面小，对血供影响小，有利于骨折愈合，由于螺钉和钢板中间存在有效的自锁功能，锁钉对粉碎的干骺端骨折和骨质疏松的人［22］，由于锁钉的角度关系，使得螺钉有着均匀的承受力，和钢板形成的框架很稳固，能够起到更好的固定作用，对防止复位后的再次移位有很好的效果［23］。内侧则同理选用 “T”形解剖板或锁定加压钢板。对后侧胫骨平台骨折，由于胫骨平台后方的解剖轮廓不规则，尤其外侧平台干骺端有约45°的倾斜，于骨干移行区弯度较大，临床上尚无此处的解剖钢板，一般选用 “T”形支撑钢板或重建钢板塑形后对抗胫骨平台向后下方移位的趋势［24］。

无论使用何种性能的钢板，最上方的螺钉一定要离胫骨平台关节面软骨下的皮质最近，还要使螺钉的远端能够穿过对侧骨块的骨皮质，以达到对骨块的最好固定效果，且需充分利用排钉技术或 “木筏”效应［25］，在近端置入足够多螺钉，以最大限度地防止关节面的再塌陷。

4.4 外固定的选择 外固定架针对开放性的胫骨平台骨折和严重软组织损伤的胫骨平台骨折，能够起到很好的保护作用，对骨折的愈合有利。Hisam等［26］报道SchatzkerⅤ及Ⅵ骨折适合用环形的组合式外固定架，内固定架不适用于较为严重的干骺端粉碎性骨折和没有骨干损伤的骨折、软骨下粉碎性骨折严重者、具有骨筋膜室综合征患者，以及开放性骨折的患者。术中麻醉成功后闭合复位，可经皮使用克氏针、空心螺钉或松质骨部分螺纹钉固定主要骨折块，而骨干部位的Schanz固定针，则需要连接近端环形架，这样对干骺端骨折可以起到长期的固定作用［27］。

5 胫骨平台骨折微创技术的应用

微创手术、生物力学的固定理念、损伤控制理论进一步研究和发展，使得微创内固定系统（LISS）、微创经皮钢板接骨术（MIPPO）和关节镜等微创手术方式得以逐渐推广。这些技术的应用，降低了骨折周围软组织的再损伤、避免了对骨膜的广泛剥离，骨折愈合较快，膝关节功能恢复较好，疗效更满意。LISS及MIPPO技术无法清除断端卡压的软组织，利用c臂机的监视，在皮外进行控制，可以有效避免钢板插入形成的假道对软组织的损伤加重的情况。利用关节镜的辅助，可以避免对关节囊的切开，就可以观察到整个关节面的情况，从而达到治疗胫骨平台骨折的目的，也可以对交叉韧带和半月板损伤进行修复，但是对SchatzkerⅤ和Ⅵ型的骨折，利用关节镜进行手术有可能引起灌注液外漏，从而加大手术难度，术后可能会引起骨筋膜室综合征，需结合部分开放复位固定技术。

6 展望

由于膝关节是人体重要的负重器官，关节内有复杂的软组织结构，因此，如何选择胫骨平台骨折的治疗方案，一直是骨科研究的热点方向之一。尽管现在存在多种治疗方法，近期疗效也很显著，但是，在实际治疗过程中永远不会存在一种方法包治所有类型骨折的情况，在治疗中要把各种情况综合考虑进去，例如患者的年龄，身体素质，受伤肢体的情况，骨折的类型，患者对伤肢功能的恢复要求，受伤的机制，关节的稳定度，骨折的移位情况，还要考虑是不是存在其他的损伤情况，并结合手术后的膝关节康复训练。所以，手术方案的选择要考虑患者的整体情况，制定有针对性的治疗方案，力求使患者的运动功能恢复到最好程度。

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The progress of operative strategy for tibial plateau fractures

LIANG Wei－dong1，LI Shi－liang2，SONG Ying－jun1，ZHONG Liang－yu2
1.Department of Orthopaedics Trauma，The Affiliated Hospital of Jiangxi University of TCM，Nanchang 330006，China；2.Department of Orthopaedics Trauma，Ganzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Ganzhou 431000，China

Tibial plateau fractures are the intraarticular fractures suffered form high energy，mostly involve the serious soft tissue injury.The efficacy of the treatment for tibial plateau fractures is significant for the recovery of knee joint function.At present，Tibial plateau fractures are classified by the sharp of them，so that the treatment program was chosen.There are a lot of methods of treatment for tibial plateau fractures which can be found in clinical reports，and the efficacy of each treat meant is not the same.In this paper，a large number of related literature on the tibial plateau fractures involving treatment has been reviewed，which could benifit some of the clinical treatment.

tibial plateau fractures；operative strategy；treatment methods；the progress of treatment

R683.42

A

1007－8517（2013）14－0043－03

2013.04.28）