瑞替普酶与尿激酶治疗急性心肌梗死的疗效对比分析

宋翠丽 王昆

AMI是危害人类健康的世界范围性问题。导致冠状动脉完全闭塞的原因，绝大多数是冠状动脉粥样硬化及在此基础上形成血栓。溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管内的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官血流灌注，最大程度减轻心肌坏死，达到减轻患者症状并改善患者预后的目的［1］。选择快速、安全、有效的溶栓药物是溶栓治疗的关键。长期以来我院使用第一代溶栓药物尿激酶进行溶栓治疗。自2010年我院引进第三代溶栓药物瑞替普酶。现选取98例患者进行对比研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年2月至2012年7月间患AMI患者98例，均符合溶栓指征，无溶栓禁忌。发病时间＜6 h。征求家属及本人同意，采用不同治疗方法随机进行分组。①瑞替普酶组:48例，男42例，女6例，平均年龄(57±12)岁;②尿激酶组50例，男44例，女6例，平均年龄(59±10)岁。两组梗塞部位、平均年龄、性别、病史和体重等指标比较差异无显著性。

1.2 方法 ①溶栓步骤:溶栓前嚼服阿司匹林300 mg，以后300 mg/d，7 d后改为100 mg长期口服。完善血常规，出、凝血时间及血型，心肌酶谱，血糖，电解质，肝肾功检查。瑞替普酶组:先予普通肝素3000U静脉滴注，之后给瑞替普酶36 mg间隔30 min分两次静脉注射，每次推注2 min以上。4～6 h后LMWH 6150U iH每12 h一次，用7 d。尿激酶组:用尿激酶150万IU溶于100 ml生理盐水中，30 min内静点完。溶栓后12 h LMWH 6150U iH每12 h一次，用7 d。两组其他治疗:阿司匹林、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、降脂药等均相同。②监测项目:胸痛有无减轻及减轻的程度，观察皮肤黏膜、呕吐物有无出血以及消化道出血、脑出血，监测凝血时间，观察急性心肌梗死并发症情况。溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3 h内每0.5 h复查12导联心电图(正后壁、右室梗死做18导联心电图)，电极位置严格固定。在入院时、发病后 6、14、18、20 h 查心肌酶。

1.3 溶栓成功标准 ①自输入溶栓药2 h内，胸痛突然减轻或消失;②自输入溶栓药2 h内，抬高的ST段下降≥50%;③溶栓2 h内出现再灌注心律失常或原有房室、束支传导阻滞突然消失;④血清酶CK-MB或总CK峰值提前在14 h内。以上4项标准中符合2条或以上者判断为血管再通，但仅有1、3两项不能诊断再通。

1.4 统计学方法 计数资料的比较采用χ2检验，应用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 开通率 两组患者溶栓60 min，90 min，120 min开通率分别为:瑞替普酶组52.08%、70.83%、87.50%。尿激酶组22.00%、46.00%、70.00%。差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 不良反应 瑞替激酶组牙龈出血2例，轻度出血率4.17%。尿激酶组牙龈出血9例，轻度出血率18.00%。颅内出血1例，为少量出血，治愈。鼻出血2例，经局部压迫止血后好转。胃出血3例，其中2例为呕吐咖啡样物，经抑酸及黏膜保护治疗好转;1例为呕吐物带少量新鲜血，在抑酸及黏膜保护基础上口服冰盐水后得到控制。两组不良反应发生率间差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 溶栓后4周心梗并发症和病死率 瑞替激酶组梗塞后心绞痛3例(6.25%)，尿激酶组6例(12%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。在再梗塞、心衰或心源性休克、死亡发生率方面比较，瑞替激酶组低于尿激酶组，但无统计学意义。

3 讨论

急性心肌梗死再灌注治疗争分夺秒，早期、充分、持续开通梗死相关动脉是首要目标。选择正确再灌注策略，可缩短再灌注时间，挽救濒死心肌，防止心室重构，改善患者近远期预后［2］。溶栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗是首选的再灌注策略。然而，大部分患者因各种原因不能在指南推荐时间内行直接PCI治疗。在我国，大部分医院不能行急诊PCI治疗，GREATE研究(2001～2004年)显示，在中国STEMI患者中溶栓治疗仍占52.5%。因此，溶栓治疗在急性ST段抬高心肌梗死再灌注治疗策略中仍很重要，尤其是基层医院。尿激酶是一种蛋白水解酶，可直接激活血液循环中的纤溶酶原，不具有纤维蛋白特异性，可导致循环中纤维蛋白(原)降解，有可能引起出血并发症。尿激酶无抗原性和过敏反应，且价格低廉，目前是国内常用的溶栓药物之一［3］。瑞替普酶为第三代溶栓药物，是t-pA经基因工程改构的一个“缺失型突变体”，因而具有更强的纤维蛋白选择性，血浆半衰期延长为11～19 min［4］。瑞替普酶与血栓结合相对松散，该特点明显提高了瑞替普酶对血凝块的穿透力，增强了其溶栓能力。可通过静脉推注直接给药，不需按个体质量调节剂量，使用方便。本组本研究结果显示，瑞替普酶组静脉溶栓再通率为87.50%，与瑞替普酶II期临床试验协作组报道的研究结果89.66%相近［5］。尿激酶组再通率为70%，两组比较差异有显著性意义。值得提出的是瑞替普酶组给药后60 min作用明显(P＜0.01)，90 min溶栓作用达高峰，溶栓开始后120 min血管再通率仍高于尿激酶组(P＜0.05)。不良反应方面，无论是在轻度出血率还是在其他较严重出血发生率瑞替普酶组均低于尿激酶组。在4周的随访结果中，梗塞后心绞痛、再梗塞、心衰或心源性休克、死亡发生率比较，瑞替激酶组低于尿激酶组，但无统计学意义。

综上所述，纤维蛋白选择性溶栓剂瑞替普酶，使用方便，再通率高，出血少，适合治疗AMI应用。值得推广。但瑞替普酶价格相对较高，尚未进入基本医疗保险药品目录，使用受限。用药前应与家属沟通好。

［1］胡大一，张抒扬，史旭波.瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识.心血管疾病防治指南和共识，2011.

［2］乔树宾，崔锦钢.急性心肌梗死溶栓后是否常规转运行PCI.心脏病学实践，2010.

［3］尿激酶(天普洛欣)多中心临床试验协作组.尿激酶治疗急性心肌梗死多中心临床试验1406例总结.中华心血管病杂志，1997，25:176-179.

［4］黄震华，徐济民.新型溶栓药物瑞替普酶.中国新药杂志，1999，8(5):307.

［5］瑞替普酶(派通欣)Ⅱ期临床试验协作组.注射用瑞替普酶(派通欣)治疗急性心肌梗死有效性及安全性临床研究.中国心血管病研究杂志，2004，2:171-174.