子宫瘢痕部位妊娠失血性休克1例分析

郑玉兰

吉林省珲春市医院，吉林 珲春 133300

子宫瘢痕部位妊娠失血性休克1例分析

郑玉兰

吉林省珲春市医院，吉林 珲春 133300

子宫瘢痕部位妊娠；失血性休克；治疗

子宫瘢痕部位妊娠（CSP）指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫切口瘢痕处，是剖宫产远期并发症之一，属特殊类型的异位妊娠。随着剖宫产率增高，该病发生率也有所增加。目前对其诊断、治疗尚无统一标准。早期诊断常被忽略，初诊误诊率高。若不能早期诊断和正确处理，继续妊娠后胎盘滋养细胞可浸润穿透薄层子宫下段，处理起来会更棘手，可致子宫瘢痕胎盘着床处穿破出血，导致切除子宫，甚至危及患者生命。现将我遇到的1例子宫瘢痕部位妊娠失血性休克子宫切除病例报告如下，并结合文献对其发病机理、临床表现及误诊原因进行分析，以提高医生及患者的警惕，以利于早期诊断和早期治疗。

1 病例报告

患者，女，36岁，因“流产后4天，阴道流血1小时伴头晕乏力”于2011年7月20日由门诊以“子宫瘢痕部位妊娠合并失血性休克”收入院。患者4天前因停经45天，出现恶心、呕吐，尿妊娠试验（＋），在当地医院就诊后做阴道超声检查示：子宫前壁近宫颈处见51.42 cm混合回声。遂以“子宫瘢痕处妊娠”行人流手术，术后止血对症治疗。20日入院前1小时开始再次阴道流血，血量较多，总量约800m l，伴有头晕、乏力。既往月经规律，经期4～5天，周期28天，经量中等，无痛经。患者2年前剖宫产术病史。入院查体：T 36.0℃，肠鸣音正常。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，内见暗红色凝血块，宫颈光滑，子宫前位，略大，有明显压痛，双侧附件区未扪及异常。实验室及其他辅助检查：血β－HCG 28389 U/L。阴道超声检查示：子宫前位，宫体大小约6.0cm×5.2cm×4.9cm，子宫前壁近宫颈处见5.5cm×5.0cm混合回声，双侧附件区未见明显异常回声。入院诊断：子宫瘢痕部位妊娠合并失血性休克。急诊在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见：子宫大小6.0cm×5.5cm×5.0cm，宫颈处见暗紫色不均质包块，紧贴浆膜层，大小约5.0×5.0cm，双侧附件未见异常。经病人及家属同意后行子宫次全切除术。术后病理检查示：凝血组织内见胎盘绒毛。分泌期子宫内膜，部分腺体呈A－S反应。宫颈浆模内壁见凝血组织及蜕膜组织。术后第四日检测血β－HCG 2360U/L，术后1周痊愈出院。出院诊断：子宫瘢痕部位妊娠。

2 讨论

子宫瘢痕部位妊娠（CSP）的发病率报道不一，文献中CSP占异位妊娠的1.05%，与正常早孕的比例是1∶1221［1］。CSP的发病机制尚不明确，多数学者认为由于剖宫产切口瘢痕愈合不良，在子宫内膜与肌层之间存在一个可以供组织入侵的微管通道，孕卵着床与此，发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足，滋养细胞植入子宫肌层，导致子宫浸润穿孔或出血。其发生时间与剖宫产年限长短不一。CSP的发生可能还与其他因素（如多次刮宫损伤子宫基层以及子宫手术瘢痕愈合不良）有关。

CSP的临床表现与早期妊娠先兆流产及其他类型异位妊娠类似，仅表现为停经后阴道流血，部分患者伴有腹痛。诊断主要依靠超声检查，尤其是彩色多普勒阴道超声（TVS）检查可以了解妊娠囊位置、大小、瘢痕部位肌层厚度以及血流情况。血β－HCG和孕酮测定可以作为了解滋养细胞活性、临测治疗效果及病情变化和随访的重要指标。

目前CSP的治疗虽没有统一标准方案，但根据患者年龄、孕周、超声检查妊娠包块的大小和血流情况、病灶浸润生长方向、血β－HCG和孕酮水平，结合输卵管异位妊娠四项评分评估［2］后，综合考虑患者的生育要求和经济状况给予个体化治疗。对于早期病例，瘢痕处妊娠包块体积小，血β－HCG＜5000 U/L，孕酮＜16 nmol/L时，输卵管异位妊娠四项评分＜8分者，可行小剂量抗肿瘤药物杀胚治疗，多能有效杀死胚胎组织和滋养细胞，再行清宫时出血不多。当血β－HCG异常升高＞5000 U/L时，宜采用综合治疗方法。对于孕期较长的CSP患者首先选用全身用药，也可在超声引导下妊娠囊内注射化疗药物，根据治疗效果决定是否加大化疗剂量，根据病情可行子宫动脉栓塞术（UAE）联合化疗药物灌注。当经上述方法治疗后，超声检查显示包块血流明显减少，血β－HCG和孕酮水平等比下降，可在超声监视下，请有经验的高年资医师施行清宫术，术时掌握牵拉妊娠组织的力度和手术结束时机。以钳夹出大块胚胎组织为目的，必要时可分次钳夹。对于孕期较短，包块体积小的病灶可经宫腔镜行病灶电切术或经腹腔镜行病灶切除术；当病灶较大，但小于子宫峡部周径1/2或突向膀胱穿透至壁层腹膜时宜行腹腔镜或经腹直视下瘢痕病灶清除并行子宫修补术；若病灶大于子宫峡部周径的1/2，血β－HCG水平数十万单位，超声检查提示血流丰富甚或有穿透性出血时，子宫修补往往比较困难，容易损伤到子宫血管，并且术后易发生宫颈管狭窄，可考虑切除子宫。

对于既往有剖宫产史、多次刮宫史以及子宫肌瘤剔除术史的患者，停经后出现阴道流血或腹痛首选TVS检查，大多数病例能够作出早期诊断。若TVS检查发现着床部位持续存在高速、低阻、湍流血流信号，则预示滋养细胞功能极其活跃，子宫破裂和大出血的风险极高，需积极作出处理。对于瘢痕子宫的早孕患者应常规行B超检查，尤其注意妊娠囊着床的部位，应与先兆流产、宫颈妊娠相鉴别，若妊娠囊着床于子宫下段或峡部，要仔细观察妊娠囊与子宫动脉的关系以此与宫颈妊娠鉴别。临床上严格掌握剖宫产手术指征，从而减少子宫瘢痕的形成，降低CPS发病率。同时，要求妇产科医师不断提高剖宫产技术水平，减少瘢痕愈合不良的发生率。

［1］Jiao LZ，Zhao J，Wan XR，et al.Diagnosis and treatment of cesare－an scsr pregnancy［J］.Chin Med Sci J，2008，23（1）：10－15.

［2］祖月娥，蒋学风，罗新，等.四项评分法对输卵管保守治疗效果的预测价值［J］.实用妇产科杂志，2008，24（5）：291－294.

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1007－8517（2013）06－0144－01

2013.01.19）