对近2年我市19家乡镇卫生院4次处方点评结果的汇总分析

林 海

(浙江省临海市第一人民医院药剂科，浙江 台州 317000)

对近2年我市19家乡镇卫生院4次处方点评结果的汇总分析

林 海

(浙江省临海市第一人民医院药剂科，浙江 台州 317000)

目的探索乡镇卫生院药事管理的科学方法。方法分别在2010年和2011年的6月和12月，每次抽取19个乡镇卫生院当月处方1 500张进行点评，并汇总分析。结果基本药物制度建立后，全市输液使用率、抗菌药物使用率、激素使用率和处方均值均有大幅度下降，处方合格率有所提升。点评中发现药品特别是抗菌药物不合理使用问题突出。结论基本药物制度的建立对基层医院的用药结构和医生的用药行为有着巨大影响，卫生院应建立处方点评制度，促进合理用药。

处方点评;乡镇卫生院;基本药物制度;药事管理;合理用药

笔者作为药事质控组成员参加了2010年和2011年市(县级)卫生局对下属19个乡镇卫生院进行的4次半年度质控检查，每次对各院抽取的1 500张处方进行点评，合计6 000张处方。2010年10月，我市基层医院实施基本药物制度以后对基层医院的用药结构以及用药的行为产生巨大的影响，这几次点评正好横跨基本药物实施前后，现就点评结果进行对比分析汇报如下。

1 资料与方法

随机抽查每个卫生院当月门诊西药处方50张(中心卫生院抽100张)，共计1 500张处方，按照《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范》相关要求，结合卫生院临床实际情况进行点评。

2 结果

2.1 一般情况

点评结果分别见表1至表3。

表1 总体点评结果

表2 某乡镇卫生院点评结果

表3 某乡镇中心卫生院点评结果

2.2 典型问题处方举例

处方1:患者，男，48岁，临床诊断胃炎。处方为注射用奥美拉唑钠40 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL，静脉滴注，1天1次;雷尼替丁胶囊0.15 g×30粒，口服，每次1粒，1天2次。注射用奥美拉唑钠以5%葡萄糖注射液250 mL作为溶剂不妥，与说明书用法不符。奥美拉唑在酸性条件下不稳定，在碱性环境中较稳定，临床上用其钠盐。若选用250 mL或500 mL的输液，由于液体容量增大，导致pH降低，使药物与输液配伍稳定性变差，因此，临床上一般选用100 mL的输液与之配伍[1]。奥美拉唑钠抑制胃酸的作用强、时间长，一般不能同时联用其他抗酸剂或抑酸剂如雷尼替丁胶囊，且雷尼替丁胶囊说明书记载连续使用时间不能超过7 d。

处方2:患者，女，35岁，临床诊断慢性阑尾炎。处方为注射用头孢西丁钠2 g，甲硝唑注射液0.5 g，注射用克林霉素钠0.6 g和消旋山莨菪碱注射液10 mg分别溶于各自溶剂，静脉滴注，1天1次。头孢西丁钠和克林霉素钠作为时间依赖性抗菌药物，1天1次给药频率不够;急性阑尾炎感染病原菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，不排除厌氧菌感染的可能，头孢西丁钠和甲硝唑基本上能覆盖上述菌群[2]，再联合克林霉素钠没有意义;加上诊断没有“急发”因素，一般可以不用抗菌药物。

处方3:患者，男，65岁，临床诊断上呼吸道感染。处方为注射用头孢噻肟钠1.5 g，地塞米松注射液2 mg和甲硝唑0.25 g分别溶于各自溶剂，静脉滴注。卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》明确说明，急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。青霉素类药物为首选，青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，其他可选药有口服第1代或第2代头孢菌素。头孢噻肟钠和甲硝唑不能覆盖上述致病菌，属于滥用抗菌药物;地塞米松注射液使用指征不明，也涉嫌滥用。

处方4:患者，男，53岁，临床诊断外伤。处方为注射用阿洛西林钠4 g加入0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，1天1次;云南白药胶囊0.25 g×32粒，口服，每次4粒，1天2次。外伤伤口感染的病原菌以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌多见[3]。而阿洛西林钠临床应用于治疗绿脓杆菌等革兰阴性菌所引起的各种感染，如尿路感染及呼吸道感染等，明显不妥，在清创情况良好后，可给予第1代头孢菌素口服给药短期使用预防感染。

处方5:患者，男，48岁，临床诊断乏力。处方为参麦注射液60 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，静脉滴注，1天1次，连续使用3 d。参麦注射液适应证为益气固脱、养阴生津、生脉，用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。辨证论治是中医诊疗的基本原则，参麦注射液用于气阴两虚症，而老年人多虚症，故临床上多用于老年人，在实证及虚实夹杂证情况下不宜使用[4]。此处方超适应证用药，也是本地常见习惯用药，农民和渔民在农忙和出海前经常使用一些中药注射剂来“增强体力”。

3 讨论

随着基本药物制度的实施，新型农村合作医疗报销比例的提高，对乡镇卫生院的用药结构以及用药行为产生了巨大影响。从表1可见，全市输液使用率、抗菌药物使用率、激素使用率和处方均值有大幅度的下降，2011年12月比2010年6月分别下降37.11%，14.52%，68.49%和 12.05%。从表 2 及表 3 可见，在具体到某一乡镇(中心)卫生院也可发现这个变化。

手写处方前记缺项情况相当严重，诊断栏书写不规范，出现诸如“开方”“买药”“备用”，甚至出现一张诊断为“兔用”处方，但随着一部分乡镇卫生院实行电子处方后，不规范处方大幅度下降。而不合理用药处方比例依旧较高，超适应证开药，药品规格、剂量缺失，给药方法不明等情况较多。由表1可见，全市处方合格率2011年12月比2010年6月提高了39.00%，但仍有15.85%的不合格处方。

抗菌药物不合理使用问题突出。从表1可见，全市抗菌药物使用率2011年12月比2010年6月下降了14.52%。2011年，卫生部《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》尚未在乡镇卫生院全面展开，形成了管理真空地带。尤其是乡镇中心卫生院，往往拥有自己的病房，可以增补临时的过渡目录，问题特别突出。对比表2和表3可见，2011年12月，我市某一乡镇中心卫生院比某一乡镇卫生院使用比高31.25%，平均高26.17%。从表1至表3可见，卫生院抗菌药物使用率远远超过卫生部要求的20%。

不针对适应证，大包围使用抗菌药物，违规使用二联、三联抗菌药物现象普遍。随着基本药物制度的实施，在某些因素的影响下，抗菌药物使用的集中度增大。在某乡镇卫生院，某一广谱青霉素处方使用率达到28%，某一种抗菌药物的滥用，容易导致局部地区细菌耐药率的增加。

习惯性用药问题仍大量存在，滥用大输液情况有所好转，但随着新型农村合作医疗报销比例的提高，中药注射剂和中成药滥用问题突出。中成药的不良反应是客观存在的，尤其中药注射剂的不良反应更容易出现。医师用药应辨证论治，严格区分中医药学中的功能和主治与西药的药理作用和适应证的概念，要严格掌握适应证、剂量、禁忌证、疗程，根据患者的病情来合理使用药品[5]。药师要加强中药注射剂的使用指导，患者要改变中药安全无毒的观念，通过医生、药师和患者三方面的共同努力，减少此类药物的滥用。

针对以上问题，必须要建立完善的卫生院院内药事管理体系和处方点评制度，并将处方点评结果纳入绩效考核。通过全市卫生信息系统建设，要积极应用计算机和信息技术，进一步挖掘数据，以公正客观地进行处方点评。应重视计算机程序对处方用药适宜性的保证作用，例如增加处方不适宜的提示信息和拦截功能;设定唯一可选项，如将罗红霉素片的用药时间设定为唯一选项“餐前”，就可以杜绝餐后应用的不适宜处方[6]。医生、药师要加强规范性法规、指南和处方集的学习，促进合理用药。

[1]陈玫芬，林宇星，林 凌.注射用奥美拉唑钠在4种输液中的配伍稳定性观察 [J].海峡药学，2009，21(2):14 －15.

[2]梁仲基，董汉章.阑尾炎术后切口感染脓液细菌培养及药敏试验结果及分析 [J].中国医药导报，2012，9(11):148－149.

[3]游剑明，杨雪英，饶 新.开放伤口并感染患者的监测及治疗 [J].中华医院感染学杂志，2003，13(4):327－328.

[4]李 斌，王子寿，高 天.参麦注射液临床用药分析 [J].齐鲁药事，2012，31(1):43 － 44.

[5]卢美娇，梅泽芬.住院患者中药注射剂临床使用现状调查分析[J].中国药业，2009，18(9):47 －49.

[6]周 权，李天元，颜小锋.建立处方点评质量管理制度的实践 [J].中华医院管理杂志，2008，24(8):546 －550.

Pooled Analysis on Results of 4 Times Prescription Comments among 19 Township Health Centers in Our City for Nearly Two Years

Lin Hai
(Department of Pharmacy，Linhai No.1 People's Hospital，Taizhou，Zhejiang，China 317000)

ObjectiveTo explore the scientific method of pharmacy administrations in township health centers.Methods The 1 500 prescriptions each month were extracted for the comments and the pooled analysis from 19 township health centers during June－December in 2010 and 2011 respectively.Results After the establishment of the essential medicines system，the use rates of intravenous transfusion，antibacterial agents and hormones，and average consumption sum of prescriptions were fallen substantially，while the qualified prescription rate was improved.In the comment，the problem of unreasonable antibacterial drug use was prominent.Conclusion The establishment of the essential medicines system has a significant impact on the medication structure in primary level hospitals and doctors'habit of using drug behavior.These hospitals should establish the prescription comment system to promote the rational use of drugs.

prescription comments;township health center;essential medicines system;pharmacy administration;rational drug use

R969.3;R95;R451

A

1006－4931(2013)08－0084－02

林海，男，学士，主管药师，(电话)0576－85170597(电子信箱)linhai007@tom.com。

2012－08－02;

2012－12－07)