先天性心脏病介入治疗术后在ICU 的护理

卢昌碧

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是影响小儿生长发育，造成儿童死亡的主要原因之一。因此对小儿CHD 的早期诊断和及时治疗显得非常重要［1］。近年来，随着介入放射医学的进步，室间隔缺损［2］(ventricular septal defect，VSD)、房间隔缺损［3］(atrial septal defect，ASD)、动脉导管未闭［4］(patent ductus arteriosus，PDA)以及更多的CHD 可通过介入治疗而无需外科手术就能痊愈。介入治疗具有恢复快、无瘢痕、住院时间短、并发症少等优点，已在临床广泛开展。

对象与方法

1. 一般资料:选择泸洲医学院附属医院2011年1 月至2012 年12 月，208 例CHD 介入术后进入重症加强护理病房(ICU)的患儿(排除大年龄组中局麻术后未入ICU 者)。在ICU 入住时间为6 ～8 h。其中男125 例，女83 例，年龄3 ～9 岁;体重11～26 kg。其中49 例PDA，67 例ASD，92 例VSD，所有病例均经心脏超声心动图及X 线等诊断，符合介入治疗的入选标准［5］。

2. 封堵治疗方法

(1)PDA 封堵术:穿刺右侧股静脉，经下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→PDA→主动脉侧建立轨道，经输送鞘将伞送入PDA 处，于主动脉侧释放前伞，于PDA 最窄处释放腰部，在肺动脉端释放后伞。经穿刺股动脉行主动脉弓降部造影及超声心动图检查证实封堵器位置良好并且无中央型残余分流后，撤出导管，穿刺处加压包扎，送入ICU。

(2)ASD 封堵术:穿刺右侧股静脉，经下腔静脉→右心房→ASD→左心房，固定在左上肺静脉处，建立轨道，经输送鞘将伞送至ASD 处，在ASD 左心房侧打开前伞，于右心房侧打开后伞。经超声心动图检查证实封堵器位置良好并且无中央型残余分流后，撤出导管，送入ICU。

(3)VSD 封堵术:穿刺右侧股动脉，经主动脉→左心室造影，确定VSD 大小;经股动脉→左心室→VSD→右心室→右心房→下腔静脉→股静脉，建立轨道，将输送长鞘沿轨道经室间隔缺损到左心室，选择合适的室间隔封堵器安装在输送钢缆顶端，沿长鞘送入左心室内，释放左心室面伞，轻柔回拉使其紧贴VSD，固定钢丝，回撤长鞘，在右心室释放右伞面，经造影观察封堵效果，并经超声心动图监测证实封堵器位置适宜后，可以完全释放封堵器，送入ICU。

结 果

本组208 例CHD 介入手术全部成功。在ICU中，ASD 封堵术后2 例出现房性期前收缩，VSD 封堵术后3 例出现Ⅱ度房室传导阻滞。经超声心动图复查，均未见残余分流，封堵器位置正常。术后无一例患儿发生感染、溶血及血栓形成。介入治疗取得满意效果，全部治愈，顺利出院。

术后在ICU 的护理如下

1. 穿刺部位按压止血:尽管术后立即对穿刺处进行了加压包扎，但因术中肝素化而可能导致穿刺部位出血或血肿形成，尤其是PDA 封堵术可能导致血小板破坏更容易引起术后出血［6］，故应密切观察穿刺处有无出血、进行性肿胀、包块、剧痛等皮下活动性内出血现象。本组有42 例出现穿刺处出血，10例发生小血肿。护士均及时发现并报告医师，常规调整弹力绷带松紧度，加压包扎并以沙袋压迫止血。静脉穿刺处常规压迫4 h，制动12 h。动脉穿刺处压迫6 h，制动24 h。

2. 循环系统护理:(1)观察患儿整体反应情况，包括皮肤颜色、温度、湿度、动脉搏动、口唇、甲床毛细血管和静脉充盈情况。特别注意微循环灌注不足和组织缺氧，以便早期发现封堵器脱落等情况。(2)持续心电图监护，观察心率、心律、血压等。尤其注意观察心电图曲线，旨在早期发现介入术后较常见的心律失常等并发症［7］。本组有2 例ASD 封堵术后出现房性期前收缩，3 例VSD 封堵术后出现Ⅱ度房室传导阻滞。由于护士及时发现并报告医师，房性期前收缩患儿中1 例经观察自动消失，1 例经静脉注射普萘洛尔后恢复正常。3 例Ⅱ度房室传导阻滞经静脉注射异丙肾上腺素后均恢复正常。

3. 观察小便情况:包括颜色、尿量等，应警惕术后残余分流造成的溶血。

4. 其他生命体征的观察与护理:本组患儿均在全麻下手术，需给予全麻术后护理，严密观察病情变化。给予吸氧、监测血氧饱和度，观察患儿面色、呼吸及神志变化等。

5. 防止血栓的形成:小儿CHD 尤其是ASD 介入术后会发生凝血功能的变化［8］，可能导致血栓形成。故需观察足背动脉搏动及末梢循环状况。本组无一例血栓形成。

6. 防治感染:本组病例术前半小时均给予抗生素预防感染，故术后进入ICU 不再常规使用抗生素。本组有21 例发生术后一过性发热，最高38.5 ℃，给予物理降温，必要时给予药物降温可降至正常。

7. 心理护理:本组患儿年龄较小，在介入治疗术后进入了陌生的ICU，又无家人陪伴，麻醉苏醒后常常感到恐惧，孤独和担忧，因此，需要更多的关怀。护士应了解患儿心理反应，掌握相应的沟通技巧，主动接近患儿并与之亲切交流。耐心回答患儿的问题并及时满足患儿的要求，以减轻患儿的心理负担，减少患儿的哭闹和烦躁，有助于术后康复。

讨 论

CHD 介入手术是一种治疗心脏病的新途径。其优点包括避免了开胸手术给患者带来的创伤和危险;缩短了住院时间;节省了费用;大大减少了手术并发症;减轻了患者痛苦;安全且与外科手术一样能达到根治效果［9］。为了更好地配合介入手术的顺利开展，提高手术的成功率，促进患者术后顺利康复，要求护士有丰富的专业理论知识并给予精湛的护理，特别是术后ICU 的护理尤为重要。由于CHD的介入治疗也存在着一些常见的并发症，比如封堵器脱落、心律失常、空气栓塞、心脏压塞、瓣膜损伤或关闭不全、机械性溶血和术后感染等［10］。因此，在ICU 工作的护士要严密细致地观察介入治疗术后患儿的病情变化，以减少甚至防止并发症的发生，才能帮助患儿早日康复［11］。本组患儿术后有42 例发生穿刺处渗血，10 例血肿形成，由于护士及时发现并报告医师予以压迫止血并酌情使用止血药而得到控制。本组有21 例患儿发生术后一过性发热，均给予及时的物理或药物降温而得以控制。没有一例患儿发生术后感染及血栓形成，与及时科学的护理密不可分。介入治疗VSD、ASD、PDA 等小儿CHD，具有创伤小、住院时间短、术后恢复快、并发症少等优点。但术后护理尤其是在ICU 的护理依然非常重要［12］。有针对性的术后ICU 加强护理，既可减轻患儿的痛苦，又可减少术后并发症，从而提高手术的安全性和成功率。

［1］ Koyak Z，Harris L，de Groot JR，et al. Sudden Cardiac Death in Adult Congenital Heart Disease. Circulation，2012，126:1944 -1954.

［2］ 李俊杰，张智伟，钱明阳，等. 应用偏心型和对称型封堵器介入治疗小儿膜周部室间隔缺损的对比研究.中国介入心脏病学杂志，2009，17:301-304.

［3］ 朱鲜阳，张端珍.房间隔缺损介入治疗.中国介入心脏病学杂志，2009，17:356-360.

［4］ 蒋世良.动脉导管未闭介入治疗. 中国介入心脏病学杂志，2009，17:352-355.

［5］ 中国医师协会心血管内科分会CHD 工作委员会. 常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识. 介入放射学杂志，2011，20:345-351.

［6］ 胡梵，王一斌，乔莉娜.动脉导管未闭介入封堵术后血小板减少3 例报告.临床儿科杂志，2011，29:1040.

［7］ Koyak Z，de Groot JR，Van Gelder IC，et al. Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy in Adults With Congenital Heart Disease:Who Is at Risk of Shocks?Circ Arrhythm Electrophysiol，2012，5:101-110.

［8］ 刘倩，覃军，易岂建，等. 儿童房间隔缺损介入术前后凝血机能的变化.中国介入心脏病学杂志，2012，20:137-140.

［9］ 王雷，邱晓梅.先天性心脏病介入治疗效果分析.临床合理用药，2011，4:112.

［10］ 周霞.先天性心脏病介入治疗的围手术期护理. 现代实用医学，2012，24:831-832.

［11］ 高喜琴.先天性心脏病介入治疗患儿的护理.中国实用医药，2012，7:203-204.

［12］ 陈瑶瑶.护理干预对小儿先天性心脏病介入治疗的影响. 护理实践与研究，2012，9:27-28.