认知行为疗法临床应用研究进展①

汪军，崔晓，周翠侠，吴毅，孙克兴

认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法[1]。该疗法的基础理论认为，人的思维对其情感和行为具有决定性作用；针对患者错误、歪曲或紊乱的认知问题，通过改变患者对己、对人、对事的看法与态度，可以改善他所呈现的心理问题。CBT治疗的目的在于修正消极的自动式思维和潜在意识或信念的紊乱，从而改变患者对特定相关问题的行为模式[2]。在心理治疗研究领域，CBT应用最为广泛[3]。CBT不仅是心理疗法中最普遍的研究形式，也是心理疗法中应用最为广泛的治疗方式，同时还是基于心理疗法研究证据应用最为广泛的治疗技术[4]。国外众多临床研究已经证实，CBT对健康问题具有积极作用。CBT研究领域较为广泛，涉及心理健康，包括抑郁、焦虑、精神分裂症等；躯体健康，包括慢性疼痛、癌症及帕金森病相关问题的研究等；儿童领域，包括孤独症、行为障碍等其他方面。

1 精神疾病

1.1 抑郁症

1.1.1 原发性抑郁症 抑郁症是一种心境障碍，表现为患者对事物有不准确、消极的偏见看法。CBT治疗的目的在于减轻患者认知修正过程的痛苦，重新调整对现实的想法，帮助抑郁症患者重新构建认知结构、评价自己、改变认知、纠正不良的情绪或行为，增强自信心。国外众多文献证实，CBT治疗抑郁症非常有效[5-6]。

Costal等采用小组式CBT(G-CBT)治疗抑郁症，整个治疗计划被分为2个阶段：第一阶段主要对患者及家属进行抑郁症症状及用药情况心理宣教；第二阶段主要是患者学习CBT技巧，包括具体行为和认知技巧的介入。随访6个月观察，G-CBT有效缓解抑郁症症状，明显提高患者的生活质量[7]。Beutel等认为，短程CBT治疗慢性抑郁症有很高的复发率，疗效难以维持，而长期CBT对抑郁症有较好的疗效。他采用五阶段治疗法：第一阶段收集信息、分析问题、建立目标，心理宣教，解释治疗理由及干预步骤；第二阶段采用主动行为导向干预措施，增加愉快的活动，平衡消极性和兴奋性活动；实际情况分析，构筑每周中每天相应策略；第三阶段，认知干预，自我思想控制、专注于自动思想的转换、干预固定的思维模式；第四阶段，技巧学习，包括社会技巧、解决问题技巧、交流技巧、角色扮演、自我压力管理等；第五阶段，现有心境的保持，为应激事件做好心理准备，预防复发；把学到的技能应用到日常生活中去。所有患者接受长达1年的CBT治疗，基本治疗60次，根据患者个体需要可增加到80次。随访3年，患者抑郁症状明显改善，疗效持久稳定，有效控制了抑郁症的复发[8]。Keller等认为，慢性抑郁症治疗难度较大，无论是单一的药物治疗还是心理治疗，疗效都不确切。他将681例门诊患者随机分为3组，分别采用12周药物治疗、16～20次CBT，或两种方法联合，长期观察显示，单一药物治疗有效率55%，单一CBT有效率52%，两种方案联合治疗有效率85%，所以建议对于慢性抑郁症患者需采用联合治疗方案[9]。

1.1.2 继发性抑郁症

1.1.2.1 卒中后抑郁症 Lincoln等采用小样本随机对照试验，将卒中后抑郁症患者分为CBT治疗组、空白对照、常规治疗组；CBT治疗方案主要包括：脑卒中及卒中后抑郁症相关知识宣教；相关等级任务安排；日常活动计划；识别和修正无助的想法和信念；根据患者的不同需求调整干预措施。共完成10次CBT治疗，分别在治疗后3个月、6个月进行抑郁症状、生活满意度、日常生活活动能力及残疾情况测评，三组间无显著性差异[10]。

1.1.2.2 脑外伤后抑郁 Khan-Bourne1等认为脑损伤后的抑郁会影响患者的康复效果，CBT可打破脑损伤患者抑郁症状的恶性循环，帮助患者关注现在，而不是过去。他应用CBT认知重建和行为学习方案干预脑损伤后抑郁患者，长期临床观察疗效肯定，患者肢体功能改善[11]。

1.1.2.3 帕金森病并发抑郁 Dobkin等针对帕金森病患者抑郁的特点，应用改良的CBT为帕金森病并发抑郁患者提供每周1次CBT干预，共治疗10周，CBT干预明显降低帕金森患者抑郁症状；患者的焦虑、生活质量及帕金森病症状都得到明显的改善[12]。

1.2 精神分裂症

CBT治疗精神分裂症可以追溯到1952年[13]。近几年，CBT被广泛应用于治疗情绪障碍及焦虑症，特别是那些有严重精神分裂症症状，并且拒绝接受药物治疗的患者。在美国、英国，CBT是精神分裂症首选的基本治疗方案[14-15]。

一些精神分裂症阴性症状为主的患者，存在明显社会功能障碍，担忧并拒绝服用药物。这部分患者更愿意接受CBT治疗，通过CBT治疗可以明显改善患者与其家庭、朋友、同事的关系[16]。Milev等认为，对于精神分裂症患者，CBT不但可以明显改善症状，也可以改善其社会功能障碍，同时提高其他治疗、服务(药物治疗、职业支持等)的有效性；建议尽早使用CBT治疗一些急性期的住院患者。他的研究发现，对于有阳性症状的精神分裂症患者，在起初治疗的12周，症状改善最快；随访9个月，阳性症状的复发率仍然很少[17]。Buchanan认为，精神分裂症患者在接受药物治疗的过程中，仍存在明显社会功能障碍，如动机、快感缺乏，情感表达迟钝等，这类人群更需要接受CBT治疗，以改善他们的社会参与性[18]。精神分裂症引起的焦虑、抑郁、恐惧等同样需要CBT及早干预[19]。Frueh等报道，由于创伤引起的精神分裂症患者往往拒绝CBT治疗[20]。Wykes等[15]、Pilling等[21-23]认为，CBT基于循证医学证据，被广泛用于精神病症状的治疗，例如妄想、幻觉等，CBT治疗不但可以改善阴性症状、阳性症状，也可以提高患者社会功能。但仍缺乏通过CBT治疗及疗效测评来预测精神疾病的预后及满足患者个人的需求[24]。

Bechdolf等[25]对有罹患精神病高度危险的人群分别采用抗精神病药物干预、CBT治疗及空白对照，CBT参照Bechdolf[26]制定的方案，采用前4个月每周1次，接下来6个月每周2次，最后2个月每周1次CBT治疗，共观察12个月，发现CBT治疗对于预防精神病高危人群与抗精神病药物同样有效，同时CBT对于高危人群及其家庭更容易接受。

然而Tai等[27]和Drury等[28]研究发现，当患者认为自己没有精神问题及妄想症状，或者其有极端消极情绪时，CBT治疗无效。也有研究认为，CBT治疗对精神分裂症治疗无效，甚至有害[29-30]。可能优先的考虑是抗精神类药物[31]。

1.3 焦虑症

Stanley等对广泛性焦虑障碍患者采用CBT治疗，并与常规治疗方法进行比较。CBT方案包括：焦虑症相关知识、思维宣教；动机性访谈；放松训练；认知干预；发现问题及解决问题技巧训练；睡眠行为管理等。CBT治疗周期为3个月，共接受10次治疗；治疗结束后分别在第4、7、10、13个月进行电话沟通心理支持，并分别在治疗后第6、12、15个月进行随访，分别对担忧、焦虑、抑郁症状程度及生活质量进行测评，并与常规治疗进行比较，结果发现，CBT疗效优于常规治疗方案[32]。Robinson等的研究证明，CBT对老年痴呆产生的焦虑症有效，增加了患者与家庭交流能力，也提升了患者实践或体验新技能的机会[33]。

1.4 强迫性神经症

Andersson采用基于网络的CBT(Internet-based cognitive behavior therapy,ICBT)治疗强迫症，对强迫症患者采用心理教育、认知重建、暴露与反应预防等技巧训练，共15周，发现强迫症患者的临床症状减少，强迫症患者的总体功能提高[34]。同时也建议需要随机对照的临床试验进一步验证ICBT模式的有效性。

2 儿童疾病

2.1 孤独症

Pardini等认为，大脑白质异常是孤独症发病的病理生理学关键性因素，孤独症与大脑钩束完整性密切相关。他采用长期、长时间、小组式CBT联合扩大交流策略治疗孤独症儿童，平均每周进行40 h干预，分为3个场所完成：康复中心每周2次，每次2 h，主要进行训练并实践与同伴相处的社会技巧，在治疗过程中注重训练与同伴的交流和自我情感控制，尽可能应用缓解焦虑的技巧；学校平均每周25 h，重点在于与同伴的小组活动，读写能力，认知、情感和社会能力的提高，发展交流技巧；在家中每天1～2 h，主要发展家庭作业、交流及自我控制能力，以及社区适应及社区活动参与。数字减影检测表明，长期、长时间、小组式CBT联合扩大交流策略治疗可以使孤独症儿童大脑白质结构发生改变，从而在孤独症儿童的长期康复中充当非常重要的角色[35]。

2.2 儿童反复行为障碍

Flessner综述了CBT治疗儿童反复行为障碍：妥瑞氏综合征、慢性抽动症、拔毛发癖等常见的行为障碍。对于反复行为障碍患者的CBT治疗主要进行行为逆转训练：意识训练、基于功能的干预措施、自我监督、习惯逆转训练、厌恶感、集中练习、放松训练、社会支持、相关刺激的控制等技巧。他认为，CBT治疗这种疾病具有巨大的潜能和应用前景[36]。Connor的临床研究也证明CBT对改善反复行为障碍的有效性[37]。

3 躯体疾病

3.1 恶性肿瘤

Goedendorp等采用随机对照临床试验观察CBT、基础护理不同干预措施对恶性肿瘤患者活动后疲劳感的影响[38]。CBT治疗包括认知和信念的重构、宣教和行为指令、情感支持、注重患者躯体活动、疲劳的相关认识、睡眠周期管理、癌症治疗效果、与他人联系与焦虑、将来的打算与计划[39]。CBT在6个月内进行10次，每次1 h，重点在于躯体活动和社会心理支持，结果显示，CBT可以有效降低恶性肿瘤患者疲劳感。然而，Campbell等在对大量CBT干预晚期癌症的系统综述中总结，CBT对于晚期癌症患者在提高生活质量、心理社会功能、情绪障碍等诸多方面，干预的有效性有限，确切的疗效需要设计合理的临床研究进一步验证[40]。但也强调，虽然CBT干预疗效有限，但癌症患者从诊断开始，整个生存期都需要CBT介入，从而为其他治疗提供积极的心理支持。

3.2 肠易激综合征

Lackner等[41-42]和Ford[43]采用CBT治疗肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)，CBT治疗方案包括：提供压力与IBS相关性信息的认知教育；学会自我检测IBS发作的诱因及结果；学会应对IBS压力源的策略；学会放松技巧，降低肠道的生理性激发；提高应对及战胜IBS症状的意识；修正对IBS，对自身生理、情感反应的错误评价，并进行认知重建。每周1次，共10周。结果CBT治疗4周时，患者不适症状有明显改善，治疗的即刻效应及3个月随访，症状改善率90%～95%。Andersson应用随机对照临床试验观察1年，发现CBT可以明显降低IBS的治疗成本，原因在于CBT的介入改善了患者由于IBS对工作的影响，同时也具有改善症状的作用[44]，值得临床推广。

4 其他

4.1 戒烟

Kapson等采用8次小组CBT治疗，发现CBT治疗明显提高戒烟者在戒烟过程中的补偿应对技巧[45]。CBT治疗对于戒烟有效及可接受。

4.2 饮食障碍

Wilson等[46]和Lowe等[47]发现，CBT可有效改善饮食障碍，尤其对神经性贪食和神经性食欲缺乏有明显的疗效。

4.3 无法解释的躯体症状

对于临床上无法解释的躯体不适症状，Escobar等采用CBT进行干预，总共治疗10次，通常在10～20周内完成，6个月随访发现，CBT在治疗期间内能有效缓解医学上无法解释的躯体不适症状，并为管理这些躯体不适症状提供了一种切实有效的选择[48]。

4.4 创伤后应激

Schnurr等观察CBT对女性退伍军人外伤后应激障碍的疗效[49]。CBT干预方案主要包括：创伤反应的一般教育；呼吸训练；创伤记忆再现；家庭作业(聆听治疗过程中的叙述记录，避免引起患者恐惧反应)；讨论对CBT治疗的认识和想法。前两次CBT治疗主要进行创伤后应激障碍的教育，接下来治疗帮助患者面对创伤事件的记忆，患者要学会认识事件本身的情况与自我记忆的区别，并且要学会安全经历记忆的再现，随着时间的推移，应激障碍会减弱。CBT干预共10次，并随访6个月。结果证实，CBT可以改善女性退伍军人和现役军事人员创伤后应激障碍，可以长期应用于临床治疗中。Duangchun等观察CBT治疗恐怖袭击后引起的创伤性应激障碍，结果表明CBT治疗可以改善临床症状，包括创伤后应激障碍、抑郁、严重悲伤等；CBT在改善创伤后严重悲伤(忧伤、不幸)方面及在功能障碍恢复方面都优于常规治疗[50]。

4.5 慢性疲劳综合征

众多研究证明CBT治疗慢性疲劳综合征有效[51-52]。Scheeres等采用的CBT干预方案首先是向患者解释长期存在疲劳的心理及行为因素；接着向患者规划治疗目标，制定循序渐进的日常活动计划，提高自我调节和控制疲劳感觉，并促进行为改变；最后自我制定职能康复计划并付诸实践。治疗周期为8个月，总共接受16次治疗，结果显示CBT在经济卫生学方面有利[53]，值得推广应用。

4.6 顽固性失眠

Morin等应用CBT与药物治疗顽固性失眠，CBT组和CBT结合药物治疗组集中治疗6周(急性期)，后维持治疗6个月。在开始(急性期)的1个月内，CBT组可同时间断使用药物或不使用。CBT治疗方案主要通过认知和行为治疗帮助患者建立一个“睡眠窗”，并根据CBT治疗情况每周进行调整。开始时共接受6次CBT治疗，每周1次；维持治疗期间每月1次。结果发现CBT及CBT结合药物治疗均可以改善入睡困难，延长睡眠时间，提高睡眠质量。长期随访观察，CBT维持疗效优于治疗疗效(急性期)[54]。Ong等观察到，顽固性失眠患者在接受4次CBT治疗之前退出者，总的睡眠时间明显减少；同时，提前结束相应疗程的CBT治疗增加了短睡眠周期，提高了抑郁症状的风险[55-56]。

4.7 自杀

Stanley等将CBT治疗、预防自杀分为急性期及慢性期维持治疗，急性期12周CBT治疗每周进行1次，包括一系列自杀事件的分析；建立和发展安全计划；建立相应的技巧；心理教育；家庭宣教干预；预防复发。结果证明了CBT治疗、预防自杀的可行性和可接受性，特别是降低了青少年抑郁症的自杀风险[57]。

4.8 帕金森病患者照料者的干预

由于大多数帕金森病患者长期生活在家中，由家庭成员照料；长期照料患者是照料者压力的来源，众多照料者经历睡眠障碍、抑郁、焦虑、孤独及其他紧张性或压力性心理症状，CBT是一个使用最广泛的治疗方法。Secker对帕金森病患者照料者给予12～14次CBT治疗，3个月后照料者的精神症状改善，减少了照料者心理疾病的发生率[58]。

4.9 脑卒中患者配偶的干预

Bergström等对脑卒中患者配偶采用小组式CBT干预，主要内容包括脑卒中患者配偶情感倾诉和社会分享；减少社会孤独感、提高情绪稳定性；认知重构的心理教育，接受卒中后生活状况的改变；提高主动解决问题的能力，学会怎样处理日常生活中的障碍，鼓励积极健康的行为；意识到自己的重担，又要学会放松技巧；必要时接受专业人员的支持。2个月进行15次干预。6个月随访结果发现，CBT干预短期内可以明显提高脑卒中患者配偶的生活质量，长期干预在提高生活质量的同时，也可改变脑卒中患者配偶的抑郁心境[59]。

5 结语

纵观文献报道，CBT临床疗效肯定。由于CBT有很好地可行性及较高的可接受性，被广泛应用于各个领域。其中以精神心理疾病居多，同时也涉及诸多躯体疾患，以及儿童行为障碍及患者照料者及家庭成员相关干预研究。

在对临床研究文献分析发现，首先，CBT方案设计较为合理规范，众多文献都采用共10次CBT干预，平均每周1次，每次持续1 h，10次CBT干预在2个月内完成，并有一定周期的疗效随访。但是目前仍缺乏不同干预周期、不同干预频率的疗效比较研究。其次，在采用CBT的干预模式方面有进展，如小组式或基于网络的CBT，在提高疗效的同时，也使得CBT易于操作，这可能是CBT临床应用发展的方向。最后，在CBT疗效评定方面注重精神心理因素的测评，虽然有躯体功能障碍的关注，但涉及较少，应该加强CBT与躯体功能障碍的相关性研究。

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