毒性重症肝炎与肝性脑病诊治的研究进展

2013-01-23邓上勤

中国医药指南 2013年24期

关键词：肝性脑病肝炎

邓上勤

（广西南宁市第四人民医院，广西南宁 530023）

毒性重症肝炎与肝性脑病诊治的研究进展

邓上勤

（广西南宁市第四人民医院，广西南宁 530023）

本文对病毒性重症肝炎与肝性脑病的诊治研究进展进行综述。在对病毒性重症肝炎与肝性脑病等定义与病因等进行分析的基础上总结治疗病毒性重症肝炎与肝性脑病的方法，即干扰素、拉米夫定、谷氨酸、降低颅内压、免疫调节剂、细胞再生因子、前列腺素E1以及中西医结合等。

病毒性重症肝炎；肝性脑病；诊治；进展

病毒性重症肝炎是现代临床中研究的热门课题之一，临床中之所以对此研究尤为关注，其主要原因如下：其一，病毒性重症肝炎与肝性脑病的患者较多，其主要表现为由于病毒性重症肝炎而发展的肝功能衰竭病发率极高，同时，药物性与酒精性而导致患者肝病发生率增多；其二，迄今为止，临床中关于病毒性重症肝炎与肝性脑病的定义、病因以及临床诊治等研究问题较多，其主要表现为发病机制不清、治疗方式不成熟等。肝性脑病因其发病机制复杂、临床表现多样，目前尚无诊断的金标准, 因此，其治疗尚未取得根本性进展，仍以综合治疗为主。

1 病毒性重症肝炎的定义与病因

Gill等人认为，所谓的急性肝炎是指伴随着黄疸或者凝血机制障碍等而出现的疾病，其在临床中具有预后较好的特点，然而，若患者治疗不当，则可发展为慢性肝炎或者严重的肝功能衰竭[1]。急性肝炎与爆发性肝功能衰竭的发病原因与临床症状表现较为相似，然而，患者的预后具有较大差异，所以，临床中对急性肝炎患者进行科学的鉴别和诊断具有重要意义。

美国国立卫生院对美国治疗中心的超过200例急性肝功能衰竭患者的致病原因进行分析和总结，导致急性肝功能衰竭患者的主要病因如下：女性占70%以上，年龄为15～70岁的患者占绝大多数，患者的平均年龄为38.5岁。另外，在众多致病因素中，甲型肝炎病毒占4%左右，乙型肝炎病毒占8%左右，此调查结果与过去的相关报道结果具有较大差异性[2]。

国外对乙型肝炎隐性肝病的过程并不重视，一般情况下，若乙型肝炎病毒携带者无较为明显的肝炎发病史即可忽略不计[3]。若患者为急性发病，则可将其列入急性肝炎范畴。我国临床中重视乙型肝炎重型化与慢性化的发展过程，国外对上述过程并不重视，他们强调的是本次急性发作对患者机体产生的影响。部分专家认为，慢性重症肝炎实际上是一个异质性群体，其可分为两个主要类型，其中一类以患者的肝坏死为主，其临床症状表现较为突出，病情危重，进展迅速[4]。另外一类以患者的肝功能失代偿为主，其临床症状表现不明显，病情进展缓慢。在我国的肝功能衰竭分类方法颁布之前，临床中将以肝坏死为主、无明显肝炎发作史的患者纳入到急性肝功能衰竭中，将以肝功能失代偿为主的患者纳入到慢性肝功能衰竭中[5]。

2 肝性脑病的定义与临床分型、分期

2.1 肝性脑病主要是由严重肝病导致的，其主要特征为患者代谢功能紊乱、中枢神经功能失调等，患者的主要临床症状表现为严重的意识障碍、行为失常或深度昏迷[6]。

2.2 根据肝性脑病病因不同，可将其分为3种类型。A型，即与急性肝功能衰竭有关的肝性脑病，其将慢性肝病合并的肝性脑病排除在外；B型，即未伴有内在肝病门体分流，肝活检结果显示肝组织正常，此种类型在临床中较为少见，具有诊断困难的特点；C型，即以慢性肝病或慢性肝硬化等疾病为基础发展而来的肝性脑病[7]。现阶段，临床中认为肝功能不全是导致C型肝性脑病的重要因素。

2.3 根据肝性脑病患者意识、智力、精神和神经改变、脑电图改变的轻重程度，可将肝性脑病分为5期。一期：患者处于轻度神志模糊状态，定向力丧失，思维明显变慢，情绪和举止发生明显的改变，语言不清。患者扑翼样震颤（+），脑电图检查呈现轻度改变；二期：患者有嗜睡，性格发生明显改变，举止明显异常，欣快，骚动。患者扑翼样震颤（++），脑电图检查呈现轻度改变；三期：患者有木僵，可以说话并听从简单的命令，但患者的言语不清，伴有明显的神志模糊。患者的扑翼样震颤（+/-），脑电图检查呈现重度改变；四期：患者处于昏迷状态，对痛觉具有反应，患者扑翼样震颤（-/+），脑电图检查呈现重度改变；五期：患者处于深昏迷状态，患者扑翼样震颤（-），脑电图检查呈现重度改变。

3 重症肝炎与肝性脑病的治疗

3.1 重症肝炎的临床治疗

首先，药物治疗。以往的研究结果认为，干扰素在重症肝炎的治疗过程中疗效确切。然而，更多的实践研究结果显示，干扰素并不能够有效的治疗重症肝炎，相反，其可加重患者的肝功能衰竭[8]。慢性乙型肝炎防治指南2005版和2010版均将HBV感染所致的肝功能衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝功能衰竭，只要HBVDNA可检出，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，作为III级推荐。此外，抗生素能抑制患者肠道细菌增长，减少氨的产生和其他肠道毒素的生成，使血氨下降，改善HE症状。

其次，血液净化治疗。现代临床中治疗肝性脑病所运用的血液净化治疗一般包括血浆置换、血液透析以及持续血液滤过等，此种治疗方式对肝功能衰竭患者的辅助治疗效果较为明显，其不仅可清除患者体内积蓄的毒性物质，且对肝功能衰竭并发肝性脑病患者的临床治疗效果较为明显。然而，血液净化治疗对于躁动不安的肝肾功能衰竭或肝性脑病患者而言则具有较大困难。此外，血浆供应情况对患者此种方式的临床治疗效果影响较大。

3.2 肝性脑病的临床治疗

3.2.1 病因治疗

①去除诱因：限制蛋白质的过量摄入。HE患者常存在蛋白消耗过多的问题，蛋白过低会出现负氮平衡，减弱肌肉清除氨的能力，增加感染及其它并发症的危险，所以，王宇明[1]（王宇明.肝性脑病的最新共识[J].中华肝脏病杂志，2003，11:261-264）认为对HE患者蛋白质的摄入问题应把握以下原则：a.急性期首日禁食蛋白质饮食，但短期（4d）禁食不必要；b.慢性肝性脑病患者则无禁食必要；c.蛋白质摄入量为每日1～1.5g/kg；d.主张口服支链氨基酸（BCAA）制剂；e.蛋白质加糖饮食可增强机体对蛋白质的耐受；f.植物和奶制品蛋白优于动物蛋白。②预防及治疗消化道出血。常规给予患者H受体阻断剂或质子泵抑制剂作为二线治疗，以预防因应激性溃疡所致的酸相关性胃肠道出血[2]（王吉耀，徐传涛.急性肝衰竭的治疗进展[J].中华实验和临床病毒学杂志，2008，22（3）:222-224.）。③预防和控制各种感染。肝硬化患者肠道细菌易扩散（移位），发生肠道感染、自发性腹膜炎、肺部感染、败血症等，早期选择对肝功能无损害、三代头孢菌素或喹诺酮类等抗生素能有效控制感染，而且对HE的复醒有很大帮助，但除非有肠道出血及败血症的依据，目前并不推荐抗生素用于预防性治疗中[3]。④避免使用不耐受药物HE患者大脑对有害物质的耐受力下降，一方面应避免使用麻醉、止痛、镇静、安眠药物，如因治疗需要，可减量使用（常量的1/2或1/3）地西泮、东莨菪碱，异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药物有时可作为安定药代用，另一方面，对药物副作用的不耐受也是其中一个表现[3]。

3.2.2 对症支持治疗

①营养支持：a.正氮平衡及热量：严格限制蛋白摄入虽能防止血氨升高，但可使患者的营养状况恶化，加重肝损害、增加死亡风险。而正氮平衡有利于肝细胞再生及肌肉组织对氨的脱毒能力。b.给予足够的维生素B、维生素C、维生素K、ATP和辅酶A等，有助于改善脑的能量代谢。②并发症的治疗：a.纠正电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症等。b.积极控制感染。c.保护脑细胞功能、防治脑水肿。一旦出现应积极脱水治疗，用静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇，临床上还常用糖皮质激素和白蛋白，使白蛋白提高到30%以上可减少脑水肿发生。d.保持呼吸道通畅，对HE有昏迷的患者应注意呼吸道的通畅。