中药治疗继发性正常颅压脑积水31例

王 承 殷利春 田 勇 浙江中医药大学附属第二医院神经外科杭州 310005

继发性正常颅压脑积水（secondary normal pressure hydrocephalus，sNPH）是指继发于蛛网膜下腔出血、外伤性脑损伤、脑脊膜炎、颅内肿瘤等疾病的正常颅压脑积水。sPNH 患者如脑脊液释放试验阴性，目前临床尚无有效治疗方法。近年来，笔者采用活血健脾利水法治疗该病31 例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2007 年1 月—2011 年12月脑脊液释放试验阴性并选择保守治疗的sPNH 患者31 例，男17 例，女14 例，年龄33～78 岁；外伤性脑损伤患者20 例（硬膜外血肿2 例，大面积脑挫伤9例，硬膜下血肿4 例，蛛网膜下腔出血5 例），自发性脑出血患者11 例（脑实质内血肿7 例，蛛网膜下腔出血4 例）。

1.2 入选标准 ①脑积水临床三联征至少存在一种；②头颅CT/MRI 检查显示脑室扩大而皮层萎缩不明显，Evans 指数（脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比）>0.3；③腰椎穿刺测脑脊液压力70～180mmH2O，脑脊液检查糖、蛋白及细胞计数均在正常范围内。

2 治疗方法

31 例均予中医活血健脾利水法治疗。组方：当归、川芎、赤芍、猪苓、茯苓、焦白术、泽泻、路路通各12g，炮山甲、桂枝各6g，泽兰15g，车前子（包）20g，藁本10g。加减：头痛者加大蜈蚣2 条，细辛3g；癫痫者加天麻、钩藤各12g，大蜈蚣2 条，全蝎3g；精神障碍者加石菖蒲、郁金各12g，远志6g；步态不稳者加黄芪30g，牛膝15g；恶心呕吐者加姜半夏12g，陈皮6g。1 天1 剂，水煎，分早晚2 次服用。20 天为1 个疗程，1 个疗程结束后休息1 周，再行第二个疗程。2 个疗程后复查头颅CT/MRI。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 参照《中医病症诊断疗效标准》（国家中医药管理局，ZY-T001.1-94）拟定：治愈：神志清醒，头痛及脑积水三联征消失或基本消失，能恢复日常工作，头颅CT 或MRI 检查脑室恢复正常。好转：神志清醒，症状改善，生活基本自理或部分自理，头颅CT 或MRI 检查脑室较前有所缩小。无效：临床症状无缓解甚至加重，头颅CT 或MRI 检查脑室无变化或进一步扩大。

3.2 临床疗效 本组31 例中，治愈7 例（22.58%），好转15 例（48.39%），无效9 例（29.03%），总有效率70.97%。

4 讨论

sNPH 是一种脑室扩大而脑脊液压力正常的脑积水，主要症状有步态不稳，进行性痴呆和尿失禁，头痛、视乳头水肿及呕吐等颅内高压表现较轻。其机制可能是相关疾病引起的蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收障碍而导致的交通性脑积水[1]。sNPH 可见于任何年龄段，病程相对较短，常在原发病后短时间内出现脑室扩大，并且常因为原发病引起的严重神经功能缺损而难以表现出典型的脑积水症状。临床上通常以脑脊液释放试验实验阳性作为估计分流手术是否有效的指标，对于脑脊液释放试验实验阴性患者目前尚无有效治疗方法[2]。

中医认为，离经之血为瘀血，脑部受伤后，瘀血阻滞脑窍，脉络不通，不通则痛，加上病久伤气，脾气亏虚，脾失健运，津液不能正常疏布，水湿停聚，发为本病。因此，治疗当在活血通窍利水基础上加以健脾。脾的运化水液的功能健旺，就能防止水湿、痰饮等病理产物的产生，同时机体所吸收的水谷精微中的多余水分，能及时转输至肺和肾，通过肺、肾的气化功能，化为汗和尿排出体外。基本方中当归、川芎、赤芍、路路通、炮山甲活血逐瘀、利窍通络，泽兰活血利水，车前子、泽泻、茯苓渗湿利水，茯苓配桂枝和焦白术法效苓桂术甘汤之意，取其通阳化气利湿的作用，白术配茯苓健脾利湿，藁本为引经药，导引诸药直达巅顶，同时又能止头痛。研究证实，川芎有效成分川芎嗪能改善脑组织微循环[3]，从而具有促进脑脊液吸收的作用。而健脾利水中药客观上起到降低颅内压的作用，全方标本兼顾，而获良效。

［1］Kiefer M，Unterberg A.The differential diagnosis and treatment of normal-pressure hydrocephalus［J］.Dtsch Arztebl Int，2012，109（1-2）：15-25.

［2］Krauss JK，Regel JP.The predictive value of ventricular CSF removal in normal pressure hydrocephalus［J］.Neurological research，1997，19（4）：357-360.

［3］朱兰，唐尧，姜南，等.川芎嗪注射液和尼莫地平对兔脑循环的作用［J］.职业卫生与病伤，2003，（18）：1.