原发性乳腺淋巴瘤的临床、病理及影像学特点

周纯武 李二妮 李静 郭宁

中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科，北京 100021

乳腺恶性淋巴瘤极少见，分为原发性和继发性2类。原发性乳腺淋巴瘤占所有乳腺恶性肿瘤的0.04%～0.7%，占结外淋巴瘤的1%～2%。Wiseman等[1]于1972年提出乳腺原发性淋巴瘤的诊断标准：①足够充分的组织学取材；②淋巴瘤浸润区或周围有乳腺组织存在；③除患侧腋窝淋巴结受累外，无淋巴结淋巴瘤同时发生；④不存在其他器官或组织的淋巴瘤病史。由于上述标准过于严格，对中晚期乳腺原发性淋巴瘤诊断限制太多，因此一些学者将乳腺是首发或主要发病器官的病例，即使是处于进展期、发现有远处淋巴结或骨髓累及也包括在乳腺原发性淋巴瘤内。

1 临床特点

乳腺淋巴瘤患者绝大多数为女性，男性罕见。可发生于任何年龄，国外报道绝经后女性更常见[2]，而国内文献报道发病年龄提前，多见于绝经前女性[3]。多数患者单侧乳腺受累，诊断时双侧乳腺同时受累者约占10%。此外，部分文献报道右乳发病比左乳多见[4-5]。临床上，原发性淋巴瘤患者通常表现为无痛性肿块，为单个或多结节，少数患者呈弥漫浸润使乳房变硬，局部皮肤受累，伴炎性改变而与炎性乳腺癌相似。此外，极少部分无症状人群由于普查而被发现。30%～50%乳腺淋巴瘤患者伴同侧腋下淋巴结肿大。Burkitt淋巴瘤患者常为妊娠或哺乳期妇女，是热带非洲的地方病，典型表现为双侧乳腺巨大肿胀[6]。乳腺淋巴瘤的临床表现通常与乳腺癌不能区分，但某些特征可提示淋巴瘤[7]，如可活动肿块、多个病灶、短期内迅速增大、无乳头溢液或乳头回缩、触诊腋窝肿大淋巴结较乳腺癌转移淋巴结软。乳腺淋巴瘤患者B症状极少见[8]，可能与这些临床症状缺乏特异性有关。

2 病理诊断

乳腺淋巴瘤主要依靠病理诊断和分型。多为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL），弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的病理类型。少部分原发性淋巴瘤为Burkitt淋巴瘤、结外边缘区黏膜相关淋巴组织B细胞淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALT）、滤泡型淋巴瘤、B或T细胞淋巴母细胞性淋巴瘤，极少数为各类亚型的T细胞淋巴瘤。如果不借助免疫组化检查，在常规苏木精-伊红 (hematoxylin-eosin，HE）染色切片上乳腺恶性淋巴瘤可误诊为癌，特别是浸润性小叶癌或髓样癌。乳腺的炎症性病变有时类似MALT淋巴瘤。刘佩芳等[9]回顾复习14例经手术病理证实的原发性乳腺淋巴瘤，11例做了术前针吸或冷冻检查，其中6例诊断为NHL，误诊5例（髓样癌3例、浸润性癌1例、反应性淋巴结炎1例）。Jeon等[10]的资料及文献复习结果表明，在3例术前行冷冻检查的患者中，2例误诊为髓样癌；18例乳腺NHL冷冻切片中，仅7例诊断为淋巴瘤；而在19例行细针吸细胞学检查患者中，13例诊断正确。结果提示，对乳腺淋巴瘤的诊断，细针吸细胞学检查的准确率高于冷冻检查，因为在细胞涂片上可进行抗淋巴细胞的特异性单克隆抗体检测，提高乳腺淋巴瘤诊断准确率并评价免疫表型。

3 影像学表现

关于乳腺淋巴瘤X线表现，大宗病例文献报道不多。原发性乳腺淋巴瘤X线表现特征大致分为结节或肿块型及致密浸润型。表现为结节或肿块型者，可为单乳单发或多发，亦可为双乳多发，多表现为边界清楚或模糊的类圆形或分叶状结节，无钙化、毛刺、乳头内陷等。Liberman等[2]报道32例乳腺淋巴瘤的X线表现，22例为孤立的非钙化肿块、3例为多发肿块、3例为弥漫性密度增高伴皮肤增厚、4例未见异常；肿块中9例边界清楚、23例边界不清。刘佩芳等[9]报道14例原发性乳腺淋巴瘤的X线表现，9例为单乳单发肿块、2例为单乳多发肿块、1例为双乳多发肿块、2例为单侧乳腺致密浸润伴皮肤增厚。共发现18个肿块，13个边缘清楚；5个边缘部分清楚，部分不清楚。Yang等[11]对22例乳腺淋巴瘤25个肿块的X线表现进行分析，表现为孤立肿块者18个，其中13个边缘不清；1个边缘可见毛刺。陈雅玲等[12]报道12例患者15个孤立病灶的X线表现，5个伴有钙化，1个可见毛刺。由于原发性乳腺淋巴瘤较罕见，文献报道的X线表现存在部分差异，可能与各自搜集的病例存在偏倚有关，尚需积累更多的病例资料研究。

原发性乳腺淋巴瘤超声表现复杂多样，可表现为低回声或高回声，部分呈类囊肿样极低回声，边界清楚或不清，伴后方回声增强或无改变，内部血流较丰富。Yang等[11]分析29例乳腺淋巴瘤的超声声像图，26例表现为局限性肿块、3例表现为乳腺腺体结构紊乱。乳腺肿块以高血供（64%）、形状不规则（45%）、边界不清（59%）最常见，59%为低回声，23%为高低混杂回声，27%可见边缘高回声晕。陈雅玲等[12]报道23例患者32个病灶的超声特点，26个表现为以低回声或极低回声为主，其中5个为近似囊性的极低回声，余则表现为高低混合性回声；8个为卵圆形，7个为小分叶状，余形态不规则；20个病灶边界清晰、6个周边见声晕。19个可见较丰富的血流信号。王蕾等[13]报道9例患者的超声表现，均为低回声，其中5例为极低回声、4例内部回声不均匀；4例边界清晰、5例边界模糊；3例后方回声增强；6例内部血流丰富。

关于乳腺淋巴瘤MRI表现的文献极少见，主要见于个案报道[14-19]，表现为T1WI低信号，T2WI稍高信号，增强扫描早期明显强化，曲线以流出型多见。陈雅玲等[12]报道10例患者11个病灶的MRI特点，除1例表现为T1WI高信号、T2WI高信号外，其余10个均表现为T1WI低信号、T2WI高信号，增强后均可见不同程度的强化。Demirkazik等[14]报道1例乳腺淋巴瘤MRI表现，T1WI见多个边界清楚的低信号肿块，伴乳腺皮肤增厚，增强早期快速强化，延迟期信号减低。Espinosa 等[15]报道1例乳腺MALT淋巴瘤的MRI表现，边缘略不规则，T2为稍高信号，增强早期为快速强化，曲线呈平台型。Mussurakis等[16]报道1例患者的MRI表现，T1WI见2个边界不清的低信号肿块，T2WI为等信号伴边缘高信号晕，增强早期迅速强化，曲线为平台型。乳腺淋巴瘤的MRI表现与乳腺癌有很大重叠，两者难以鉴别。MRI功能成像能否为两者的鉴别诊断提供有用线索，目前没有相关报道。MRI检查可能在显示病变范围、评价疗效方面更有价值。

乳腺淋巴瘤与乳腺癌的治疗方法不同，预后比乳腺癌差。术前正确诊断可指导临床选择合适的治疗方案。认识乳腺淋巴瘤的影像学特点，有助于对乳腺疾病的鉴别诊断。乳腺淋巴瘤表现为肿块边缘光滑清楚者，需与良性纤维腺瘤、不典型髓样癌等鉴别；肿块边缘不清楚者，需与乳腺癌鉴别。致密浸润者多表现为大片状密度增高伴皮肤增厚，此时需与乳腺炎症或炎性乳腺癌鉴别。

4 结语

原发性乳腺淋巴瘤极少见，其临床表现及影像学特点与乳腺癌有很大重叠，MRI检查在乳腺淋巴瘤诊断中的作用还不确定。某些征象可提示乳腺淋巴瘤，如活动性肿块、多病灶、无毛刺、典型恶性钙化、后方回声衰减等。该疾病最后诊断仍需依靠病理学确诊。

[1]WISEMAN C, LIAO K T.Primary lymphoma of the breast [J].Cancer, 1972, 29(6): 1705-1712.

[2]LIBERMAN L,GIESSCS, DERSHAW D D,et al.Non-Hodgkin lymphoma of the breast: imaging characteristics and correlation with histopathologic findings [J].Radiology, 1994, 192(1): 157-160.

[3]曹亚兵, 王树森, 黄慧强, 等.原发性乳腺淋巴瘤27例临床分析并文献复习 [J].癌症, 2007, 26(1): 84-89.

[4]PAULUS D D.Lymphoma of the breast [J].Radiol ClinNorth Am, 1990, 28(4): 833-840.

[5]胡春宏, 周立强, 刘平.原发性乳腺淋巴瘤(15例报告及文献复习) [J].中国肿瘤临床, 2001, 28(7): 501-503.

[6]ESSERMAN L, SEXTON R, YU Q Q, et al.Mammographic, sonographic, and pathologic characteristics of Burkitt's lymphoma in a patient referred for diagnostic mammography[J].Am J Roentgenol, 2006,186(4):1029-1032.

[7]MISRA A, KAPUR B M, RATH G K.Primary breast lymphoma [J].J Surg Oncol, 1991, 47(4): 265-270.

[8]VIGNOT S,LEDOUSSAL V, NODIOT P, et al.Non-Hodgkin's lymphoma of the breast: a report of 19 cases and a review of the literature [J].Clin Lymphoma, 2005,6(1): 37-42.

[9]刘佩芳, 尹璐, 牛昀, 等.原发性乳腺淋巴瘤X线表现及与病理相关性探讨 [J].中华放射学杂志, 2005, 39(1):46-49.

[10]JEON H J, AKAGI T, HOSHIDA Y, et al.Primary non-Hodgkin malignant lymphoma of the breast:An immunohistochemical study of seven patients and literature review of 152 patients with breast lymphoma in Japan [J].Cancer, 1992, 70(10): 2451-2459.

[11]YANG W T, LANE D L, LE-PETROSS H T, et al.Breast lymphoma: imaging findings of 32 tumors in 27 patients [J].Radiology, 2007, 245(3): 692-702.

[12]陈雅玲,曾炜,常才.乳腺淋巴瘤的超声特点及与乳腺X线、磁共振成像的比较[J].中华超声影像学杂志,2011, 20(8): 684-687.

[13]王蕾, 刘赫, 姜玉新, 等.原发乳腺淋巴瘤超声表现、临床及病理特征 [J].中国医学影像技术, 2011, 27(1):91-94.

[14]DEMIRKAZIK F B.MR imaging features of breast lymphoma [J].Eur J Radiol, 2002, 42(1): 62-64.

[15]ESPINOSA L A, DANIEL B L, JEFFREY S S, et al.MRI features of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma in the breast[J].Am J Roentgenol, 2005,185(1): 199-202.

[16]MUSSURAKIS S, CARLETON P J, TURNBULL L W.MR imaging of primary non-Hodgkin’s breast lymphoma.A case report [J].Acta Radiol, 1997, 38(1):104-107.

[17]TAKEMURA A, MIZUKAMI Y, TAKAYAMA T, et al.Primary malignant lymphoma of the breast [J].Jpn J Radiol, 2009, 27(5): 221-224.

[18]DEMIRKAZIK F B.MR imaging features of breast lymphoma [J].Eur J Radiol, 2002, 42(1): 62-64.

[19]WOO O H, YONG H S, SHIN B K, et al.Synchronous bilateral primary breast lymphoma: MRI and pathologic findings [J].Breast J, 2007, 13(4): 424-430.