影响肝癌预后的临床相关因素

方佳彦 董 勇

（东莞市石龙人民医院，广东 东莞 523326）

影响肝癌预后的临床相关因素

方佳彦 董 勇

（东莞市石龙人民医院，广东 东莞 523326）

本文对影响肝癌预后的临床相关因素进行了探讨，重点分析了年龄、性别、肝功能状况、肝炎活动等对肝癌患者预后的影响，以促使肝癌远期疗效的逐渐提高。

肝癌；预后；因素

我国癌症病死率中，肝癌病死率列居第二。其中影响肝癌预后的因素主要分为临床相关因素及肿瘤本身因素两大类，本文则重点探讨肝癌患者的临床相关因素，对其重要内容进行总结。

1 影响肝癌预后的全身因素

肝癌患者的预后受身体状况的影响较大，包括年龄、性别、肝功能状况、肝炎活动、肝硬化程度等均对肝癌患者的预后具有影响，同时，血小板数量、NK、TIL细胞活性及AFP水平与患者的预后也有一定的关联。

1.1 患者的性别及年龄

肝癌患者中，肿瘤侵袭性较差、肿瘤包膜完整者较多、复发率低、生存期长且预后较好的多为女性患者，这与性激素受体的联系十分紧密。雌激素受体阳性肝细胞癌的生物学特性较好，肿瘤包膜完整、单结节者比例较高。肝癌切除术后的预后与性激素受体的关系较为密切，雄激素受体阴性患者5年的生存率达到55%，雌激素受体阴性与阳性者则分别为24%和10%，而雄激素受体阳性者为0。不宜放疗、手术的患者，其野生型雌激素受体阳性者与阴性者相比生存期较长，而突变型雌激素受体的表达指示预后不佳，如伴有HBsAg阳性患者的预后则比较的差。

1.2 临床分期

影响预后最为主要的因素为早晚病期，TNM分期与预后的联系紧密，淋巴结转移的HCC患者预后效果显著较差，多数患者为肝内转移、低分化及门脉侵袭。相关研究指出，受普查的患者中，5年生存率与非普查发现者相比显著较高；亚临床肝癌I期与中期II期及晚期III期相比，5年生存率明显较好。Child-Pugh分级、Okuda分期系统对患者预后的影响均比较显著，且两者具有相似作用。有关学者认为[1]：Child-Pugh分级、AFP水平、肿瘤大体形态学等指标的CLIP评分系统与Okuda分期系统、Child-Pugh分级相比，预测患者的生存更为方便。随着维也纳HCC生存预测模型的提出，门脉癌栓、血清胆红素＞34Lmol/L、肿瘤体积＞50%、凝血酶原时间＜70%、淋巴结肿大。FP水平＞180mg/L者均提示预后效果不佳。

1.3 肝病背景

患者合并肝病背景也会影响肝癌的预后。与B型肝炎病毒相关的HCC患者（B-HCC）相比，无肝炎病毒感染的肝细胞癌患者（N-HCC）术后无瘤生存率明显较高。B-HCC患者中，HBV高携带量为独立的复发危险因素。研究不同的丙型肝炎病毒基因型可以发现，1b基因型的丙肝相关HCC（C-HCC）患者的预后相对较差。比较伴肝硬化或不伴肝硬化的B-HCC患者可知，肿瘤直径＜5cm时两者具有相似的预后效果；而直径超过5cm时，预后较差的为伴肝硬化患者。与此同时，C-HCC患者中，肝硬化的伴随与否对预后的影响也无显著差别。肝功能影响伴肝硬化的HCC患者的预后是具有决定性的，GGT、ALT等肝功能指标均是预测无瘤生存的主要指标。经多因素分析显示[2]，患者预后受Child-Pugh分的影响较大，伴有ChildB的患者预后不良。术后患者的肝炎活动复发明显，无瘤生存期较长者为无肝病活动患者。研究表明，肝功能失代偿患者复发是难免的，GGT升高者预后效果较差。早期复发的预后指标为血清白蛋白水平，晚期复发的预后指标则包括血清胆红素水平及肝硬化，凝血酶原时间＜70%、血清胆红素＞34Lmol/L的患者预后效果欠佳。

1.4 肿瘤标记物

患者肝癌临床特征及预后与血清甲胎蛋白（AFP）水平的关系比较突出，研究表明[3]AFP水平升高对肿瘤细胞的生长具有刺激作用，AFP水平较高的患者多为双叶受累、大肝癌、合并门脉癌栓，与AFP正常、中等程度增高者相比，其中位生存期较短。AFP水平可对患者预后进行判断，但并不是敏感指标。血液循环中HCC细胞的存在标志——AFP mRNA可作为HCC患者的预后指标。与外周血AFP mRNA阴性者相比，阳性者肝外转移率相对较高。对患者术后早期复发、远处转移进行预测，围手术期血中AFP mRNA可作为重要指标。提示预后不良的独立指标为AFP-L3，与AFP-L3阴性者的门静脉癌形成相比，阳性者复发及形成率较高，总生存率明显较低。另外，外周血白蛋白mRNA对HCC血行播散的评价并不可靠。

2 肝癌预后

影响患者预后的手术因素还包括手术切除效果、输血与否、切缘宽度、失血量及肝门阻断时间等。相关资料表明，姑息性切除患者与切除以外的姑息性外科治疗患者相比，5年生存率并不优越；探讨切缘宽度，主要有两种看法：①切缘宽度对复发的影响不大，扩大切除范围促使较宽切缘的形成是无必要的；②切缘宽度＜1cm的界限是无瘤生存的预后因素，手术范围的足够才能确保肝功能的正常。相关学者发现，切缘＞1cm者与＜1cm者相比，术后无瘤生存率较高，HCC切除术后的复发受外科切缘的影响比较明显。当然，我国肝癌患者合并明显肝硬化者较多，如果一味追求切缘宽度，对余肝功能的影响则较大，也会对患者的生存及预后产生不良影响。此外，重要管道附近的肿瘤切除，一般不可过于追求切缘宽度。

3 术前术后治疗

由于肝癌的特殊性，多发生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基础上，呈高度恶性和复杂难治，临床上强调多学科规范化个体化综合治疗. 有关研究[4]指出术前栓塞化疗对无瘤生存期的延长比较明显，肝癌切除术前应用TACE，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目，但TACE治疗后由于肿瘤组织缺血缺氧，残留肿瘤的缺氧诱导因子（HIF）水平升高，从而使血管内皮生长因子（VEGF）高表达，这些因素可能导致肝癌复发和远处转移，目前尚存在一定争议。术后根据患者情况合理选择联合TACE、放疗、化疗、分子靶向药物治疗、生物治疗、中医药治疗及支持对症治疗等多种手段，发挥各种方法优势，避免不恰当或过度治疗，最大限度控制肿瘤，提高总体疗效，达到延长生存期或争取根治的目的。

总之，肝癌患者的预后比较复杂，与患者的年龄、性别、肝炎活动、肝功能、临床分期等因素的联系比较紧密。乙型肝炎的HCC患者需要对其基础肝病进行规范治疗；同时也强调定期随访、通过观察患者临床症状来检测病情变化。目前外科手术仍是肝癌的首选治疗方式。合理联合应用多学科治疗手段可促使患者预后的改善及生存期的延长。

[1] 李凌,倪恿文.肝癌介入插管治疗术的危险因素分析[J].江西医学院学报,2000,40(4):55-57.

[2] 贾户亮,钦伦秀.影响肝癌预后的临床相关因素[J].肿瘤杂志,2002,22(1):76-79.

[3] 程红岩,徐爱民,陈栋,等.肝癌介入治疗的相关因素与死亡时间关系探讨[J].中华肿瘤杂志,2001,23(6):497-499.

[4] 汤钊猷.原发性肝癌[A].汤钊猷.现代肿瘤学[C].上海:上海医科大学出版社,1993:553-585.

R735.7

A

1671-8194（2013）22-0363-02