学透军队医院评级标准，抓好合理用药核心工作

王 冬，郭代红，孙 艳（解放军总医院医学保障部，北京 100853）

时隔近20年，军队医院等级评审工作2012年再度展开。在这次全军32所师级医院等级评审中，我院的药学工作以高分通过。回顾备检、迎检过程，深感迎评、受评是我院药学部门展示近年来进步与提升的良好机会，更是以评审为契机，促进医院药学工作质量全面提升的宝贵机遇。结合此次药学部门的受检特点，本着以评促建、深化内涵的学科建设需求，笔者根据迎评的切身经历，着力学习理解评级标准，并围绕核心指标的内容，结合当前国家医改形势，分析把握军队医院药学发展趋势，促进合理用药水平的进一步提高。

1 概括军队医院等级评审检查的特点

与上世纪首次评级相比较，本次军队医院等级评审的规模、影响、范围、方式方法、重视程度均不可同日而语。检查组专家17人囊括医院各主要专业；总部标准制定缜密细致，专家培训充分；医院极其重视，在多年工作积累基础上，按照评审标准反复对照改进，切实达到“以评促建、以评促改，评建结合、重在内涵”的目的。从药学角度受检过程看具有以下特点：

1.1 标准要求全面

本次军队医院等级评审指标分为7个大项，其中，为部队服务、医院管理、医疗质量管理与持续改进、伤病员安全管理三大项中，共计17项、64条属于药学组检查点，相关检查指标的总分数为59分，占全部指标5.36%。这些检查点涵盖特殊药物管理，住院诊疗、手术治疗、中医与药事和药物使用质量的管理与持续改进，科研及成果等各个方面，体现了医院药学工作的重要性，但同时也预示检查结果难以完全达标，易丢分。

1.2 涉及科室众多

药学组专家检查的足迹遍及文件制度资料室、药库、制剂室、门诊药房、中药房、煎药室、住院药房、临床药学工作、临床药物研究，以及核医学科、神经内科、骨科、麻醉科等；不仅药学组专家查，其他相关组的专家如营养组、为军服务组等也会到药学部门检查。

1.3 受检时间全程

历时三天的实际检查过程中，药学专家的检查时间占据全部时段，覆盖药学所有部门。

1.4 检查形式多样

专家通过查文件资料、看实际记录、现场随意检查、专项专人考试、实地随机提问等方式全面了解情况。

2 分析军队医院等级评审指标的重心分布

毫无疑问，检查中涉及的所有指标都很重要，任何一条做不好都会直接影响评审成绩。但是核心指标尤应重视，因核心指标是上级部门和专家更为关注的内容，具备风向标作用，对今后军队医院药学发展趋势的引领作用不容忽视。

2.1 核心指标占比例高

本次军队医院等级评审中药学组的检查指标总分数中，尤应引起关注的是，与医院总指标分数中核心指标分数为260分、占23.64%相比，药学组核心指标分数24分，为核心指标的9.23%，占药学组总分的40.68%。

2.2 核心指标内容集中

核心指标共计四项、17条，内容相对集中于安全管理和合理用药。第一项三条6分，根据现有医疗资源，按照医院现行临床指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；第二项四条5分，围手术期抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范；第三项六条8分，按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，对抗菌药物实行分级管理；第四项四条5分，有药物安全性监测管理制度、药物不良反应监测小组及药物安全监测网，实行药物不良反应报告制度。

2.3 核心指标的作用

核心指标是今后一段时间内军队医院药学发展的重点监控内容。上述四个指标主要是围绕诊疗行为的抗菌药物合理使用、以及用药安全监测工作中的管理与持续改进，可以看出在本次军队医院等级评审中，对安全合理用药工作有着非常显著的倾斜。特别是其中关于抗菌药物的使用与管控为15分，占62.50%，与近年来国家卫生部发布38号文、全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案等系列抗菌药物相关政策密切相关，也进一步明确了军队医院合理用药的工作方向和医院药学部门应关注的重点。

3 迎检中围绕核心指标的合理用药内涵建设

迎评期间，按照医院“以评促建、以评促改，评建结合、重在内涵”的方针，药学迎检组依据等级评审对三甲医院药学工作的要求，在多年来规范化管理基础上，进行了全面、严格和细致的准备工作。特别是结合军队医院评级标准要求，着重加强质量控制与持续改进的各项措施，努力强化药学团队的整体服务能力，促进合理用药核心工作，最终收到了较好的效果。在围绕核心指标开展的安全合理用药方面，重点做的工作有：

3.1 围绕抗菌药物合理使用的系列措施

一是根据国家卫生部相关政策规定，配合我院机关结合实际制定了系列的抗菌药物分级、使用、整顿管理的规定，并在具体工作中规范化开展合理用药督导工作。二是充分发挥各级药学人员作用，加强处方与医嘱用药审核工作，其中既有一线药师实时审核后的现场干预，也有责任药师的回顾性规范点评反馈，还有专科临床药师的零距离参与药疗，并配合医院对抗菌药物使用的典型案例进行点评；相关结果定期上报院机关进行考评。三是充分发挥药学队伍骨干人员的专业优势，对住院患者开展用药宣传教育，在发药窗口轮值用药咨询工作，对门诊处方和住院医嘱进行规范点评，对重点药物使用进行专项调研，并采用医师联络信等沟通方式对不合理用药进行干预，加强抗菌药物等的合理使用宣传。

3.2 围绕用药安全提升药品不良反应监测

我院为全军药品不良反应（ADR）监测中心的挂靠医院，从1989年开始启动ADR监测工作，长期以来该项工作一直是医院合理用药工作的重要组成部分，建立有规范的药品不良反应监测管理制度、操作流程并不断进行完善，相关工作在全军起到了引领作用[1]。研发的全军ADR报告信息系统[2]，与医院医疗不良事故报告设立在同一信息系统页面，提供临床便捷高效的报告途径；紧密结合临床需要，探索ADR计算机自动监测、预警技术，研发“药物热预警评价系统”、“ADR重点监测与评估警示系统”，对高风险品种-不良事件进行自动识别、特征分析及相关医嘱审查[3]；开展重点品种监测，发放系列院内ADR通报，提供药政监管依据，起到对临床用药不安全因素的防范作用。

3.3 围绕诊疗工作的药学服务行为规范

药品保障工作几乎涉及全院各个科室，药品调配一旦出问题，影响面会很大。所以，围绕临床诊疗工作的药学工作中，规范处方医嘱调配行为、规避用药差错、防范用药风险是最不可忽视的基础性工作。我们多年来在人员培训、药品管理、账物盘点、流程细化等方面，制定系列的工作制度、标准、流程，并持续改进完善。如在调配过程中细化了摆药机用药的分装记录与标识，批号效期登记与加药制度，药品调配准确无误，保障患者用药安全。特别是统一实施内置静脉用药集中调配（PIVAS）的住院药房一体化工作模式中，信息化管理、规范化操作[4]，配合处方医嘱审核后借助医师联络信进行反馈、改正的干预成功率，加强了与临床医师的沟通，形成了系列有效的用药风险防范举措。

3.4 建设梯次化的药学服务团队

我院门急诊量大、收容床位多、药品消耗量大，实现安全合理用药需要有大批专业的适岗人员，培训形成梯次化的药学服务团队。2007年我院开始实施临床药师制以来，通过竞聘选人、定向培养，目前已经形成了临床药师为先锋[5]、责任药师为骨干[6]、全体药师齐参与，以老带新的梯次化药学服务团队。几年来相继获批成为卫生部临床药师师资培训基地、临床药师学员培训基地、北京市住院药师学员培训基地，同时作为药学一级学科硕士授权点、8所院校本科生教学培训基地，还承担着医院药学的各种教学培训工作和医院药学人员规范化教育学分制考评工作。通过各种继续教育和岗位培训考评，细化岗位职责[7]，充分发挥药学团队在促进合理用药工作中的群体性作用，提供全程化全方位药学服务，努力防范用药风险，提高合理用药水平。

4 今后围绕核心指标的持续改进规划

保障安全合理用药是医院药学工作的永恒主题，加强药品质量控制与持续改进是提升药学服务质量的重点。迎评工作中，我们建立的系列药品质量控制体系和相关检查与改进，对实际工作中各环节的药品质量控制起到较好的促进作用，也受到评审专家的肯定和好评。基于“计划-执行-检查-处理（PDCA）循环”理念，今后将继续完善规章制度、优化质控团队，进一步细化药品质控与持续完善体系。

4.1 加强药学服务队伍建设

处方与医嘱的审核体现药师药学服务的水平，是患者治疗过程中体现药师作用的重要工作。通过培训进一步扩大骨干队伍，细化技术骨干人员在不同岗位上的职责，发挥药师群体作用，开展全程化全方位药学服务，提供更加及时有效的药学信息服务和更细致规范的处方医嘱审核，切实提升用药干预成功率，提高合理用药水平、防范用药风险。

4.2 强化药品管理，促进安全用药

利用信息化平台，继续加强工具软件开发，研发药品风险事件预警技术，加强患者用药安全保证系数。为各级工作人员提供必要的药品信息及供应动态查询，开展网络、手机等电子化药品信息服务，为开展患者用药咨询提供有力工具。

4.3 完善药品与制剂的质量控制

结合工作特点，由中心领导、二级科室骨干组成药品质控组，借助日常查房、行政查房和业务查房等方式，设定具体重点控制环节，定期和不定期采用普查、抽查、逐级检查的方法，形成规范有序的质控监督体系，有效控制药品质量，保障临床用药安全。

综上，通过医院等级评审核心指标的分析、自查与全面跟进，在日常工作积累奠定的基础上，使我院药学工作得到了进一步的提高，各项工作更加规范、标准，并形成长效持续改进机制。通过挖掘药师队伍潜能，发挥了群体性、全程化、全方位合理用药促进作用，显著提升了药学服务水平，达到防范或规避用药风险的目的。

[1] 陈超，郭代红，刘皈阳，等. 医疗机构药品不良反应监测的优化实践[J]. 中国药物警戒，2010，7（3）：164-168.

[2] 陈超，郭代红，刘皈阳，等. 解放军药品不良反应网络填报管理系统的研发[J]. 中国药物应用与监测，2008，5（4）：20-22.

[3] 王远航，刘皈阳，张艳君，等. 住院患者药品不良反应自动化监测技术探讨[J]. 中国药物应用与监测，2010，7（2）：70-73.

[4] 孙艳，谢牧牧，郭代红，等. 一体化信息技术对提高药房内置静脉药物集中调配中心质量的作用[J]. 军医进修学院学报，2011，32（9）：973-974.

[5] 郭代红，刘皈阳，陈超，等. 我院专职临床药师竞聘上岗机制的实施与管理[J]. 中国药师，2008，11（10）：1237-1239.

[6] 郭代红，孙艳，朱曼，等. 设置岗位责任药师，强化药学服务团队[J]. 中国药师，2011，14（10）：1495-1497.

[7] Zhu M, Guo DH, Liu GY,et al. Exploration of clinical pharmacist management system and working model in China[J]. Pharm World Sci, 2010, 32(4): 411-415.