心房颤动的分类与治疗

范彩霞 苗春阳

心房颤动是最常见的一种心律失常，也是缺血性脑卒中的主要病因之一，尤其是老年人，近年来对于房颤的治疗得到了很大的重视，预防为主的治疗措施使脑卒中发病率有所下降，但房颤在心律失常的治疗中仍是最薄弱环节，房颤的治疗有三个主要目标：控制心室率、转率和维持窦性心律、以及预防血栓栓塞的发生。

1 心房颤动的发生机制

近年来的研究表明：一是房颤起源于心房内的某些部位的快速异位节律点;二是房颤本身可以诱发心房的重构，包括电生理和组织学的重构，这些重构反过来促进房颤的发作和持续。

2 心房颤动的分类

2.1 初发房颤

2.1.1 初发阵发性房颤 有症状或无症状的首次发生的房颤或发生时间不明的首次发现的房颤，呈阵发性发作，可自行缓解。

2.1.2 初发持续性房颤 首次发生或首次发现的房颤，持续存在，不能自行缓解，持续时间＞7 d的房颤，此类患者建议复律。可药物复律，也可电复律。

2.1.3 急性心肌梗死并发的房颤 在急性心肌梗死发生同时诱发房颤，在血管再灌注治疗的前提下，也用药物或电复律，尤其伴有严重的血流动力学障碍或心绞痛者首选电复律。

2.1.4 预激合并房颤 血流动力学稳定者可应用药物复律，不稳定者应选用电复律。

2.2 反复发作的阵发性房颤 房颤反复发作，一般持续时间＜7 d，常能自行终止，但反复发作，最常见的为48 h内转复。

2.3 复发的持续性房颤 复律治疗不能维持窦性心律或复律无效的，应考虑长期抗凝治疗。

2.4 永久性房颤 不能终止的或终止后很快复发的，或患者没有转复愿望的房颤，一般病程超过1年。

3 心房颤动的治疗

3.1 转复房颤 房颤患者转复为窦性心律并长期维持窦性心律是最理想的治疗结果，可以有效消除症状、改善血流动力学、减少栓塞的发生、消除心房重构，而且不用长期服用抗凝药物。

3.1.1 药物复律 初发房颤主要是新近发生的房颤药物转复的成功率可达75%以上，静脉用普罗帕酮、普鲁卡因酰胺和胺碘酮可用来转复房颤，一般首选胺碘酮，前二者可致低血压和尖端扭转性室速，后者可致低血压和心动过缓。有心衰或严重传导障碍者应避免应用。

3.1.2 直流电复律 体外直流电复律：一般用150～200J，是简便有效的安全的治疗措施，在抗凝治疗后有适当准备的前提下进行。心内直流电复律应在导管室内进行。房颤持续时间不明的应先抗凝治疗3周，维持INR在2.0-3.0时进行转复，转复后仍需继续抗凝治疗4周。

3.1.3 复律后窦性心律的维持 复律后维持窦性心律很重要，无器质性心脏病的患者普罗帕酮较安全，伴有心肌缺血的避免应用Ⅰ类抗心律失常的药物，伴有心衰的胺碘酮为首选，需同时应用其他控制心率的药物如钙拮抗剂、β受体阻滞剂。

3.1.4 介入治疗 主要是消融术，现已成为房颤的主要治疗手段，成功率较高，而且更有效的维持窦性心律。

3.2 控制心室率的治疗 凡有证据表明房颤已经持续数年，转复后很难维持窦性心律的患者，用抗心律失常药物转复的风险大于房颤本身的患者，无症状且无特殊理由必须转复的患者应考虑控制心率治疗。控制标准：多数认为静息心室率60～80次/min，而运动时90～110次/min则达到较好的控制。控制心室率的方法：洋地黄类药物、钙通道拮抗剂、β受体阻滞剂等，应用时应注意每个药物的适应证及禁忌证。

3.3 房颤的抗凝治疗 由房颤引起的血栓栓塞是房颤致死致残的主要原因之一，因此抗凝治疗是必须的，国内外多项试验已证明抗凝治疗与非抗凝治疗比较，脑卒中的发生率可降低50%以上，华法林较阿司匹林更有效，联合氯吡格雷和阿司匹林治疗可达到较为理想的效果，低分子肝素疗效确切，不了反应少，无需检测凝血象，是一个非常有前景的药物。但目前国内房颤的治疗率低，尤其是抗凝治疗，有30%左右的患者未接受任何抗凝治疗，这是我们作为医生应该主动宣传和督促的，这样才能提高全民身体素质，减少致残率的发生。