创伤性颅内血肿60例临床体会

李玉俊

2007年6月至2011年8月我科收治急性创伤性颅内血肿60例，死亡24例，死亡率为40.0%。结合文献探讨我们的经验与教训。

1 临床资料

本组60例，其中21～50岁者，有45例，占75.0%。男∶女=52:8。血肿产生的原因:坠落伤21例，砸击伤24例，车祸15例。开颅血肿清除术51例，保守治疗9例。死亡的24例中，脑疝为主者15例，肺衰为主者8例，肾衰为主者1例。

2 经验与教训

2.1 CT的使用CT对颅内血肿定位、定数、定量，确切可靠，应积极使用。我们认为有下列情况之一者即用:①头疼，恶心、呕吐加重;②意识进行性恶化;③有定位体征;④腰穿脑脊液压力高，且含有血;⑤颅骨有骨折，⑥枕部重伤伴头皮血肿。但是，若患者一侧瞳孔较大，光反应迟钝、深昏迷者;或双侧瞳孔较大，光反应迟钝、深昏迷者。均说明脑疝已经形成。前者颞叶钩回症，后者为枕骨大孔症。须立即开颅清除血肿，不应再强调 CT颅脑扫描，否则误时机，造成患者死亡［1］。我们遇1例。男，73岁。被自行车刮倒，走来医院30 min后，昏迷、鼾声如雷，Bp 29.3/14.7kPa，左枕头皮血肿3×4 cm2，瞳孔左4 mm，右3 mm。X光片示左枕线状骨折。等CT扫描，2 h后，呼吸衰竭，迅即死亡。此例，不用CT颅脑扫描，已能明确诊断颅内血肿存在，脑疝形成，应即开颅，才能挽救生命，此乃教训。

2.2 从临床观中，及时发现颅内血肿，脑疝先兆极为重要颅内血肿、脑疝，虽有不少先兆。但我们认为最重要的是2条:意识障碍进行性加深，或躁动，或两者转化。前者多见，且常见于儿童和老人;后者则多见于中年人。我们同意高氏的观点:由抑制变为躁动，说明颅内血肿形成。如1例，男，26岁:左颞砸击伤，10 min后昏迷，来院时仍昏迷，30 min后躁动骂人，碾转反侧:再10 min后，出现瞳孔左∶右=3∶1.5 mm:经手术清除血肿。及其他综合治疗痊愈出院。

酒醉影响意识的观察，注意不要把已经昏迷的患者，误认为酒后未醒，延误手术，造成死亡。我们遇1例，应吸取教训。一侧瞳孔大，光反应迟钝，已是脑疝了，应及时手术。王氏报告:一侧瞳孔大，光反应迟钝者，死亡率为17.5%;而到光反应消失时，死亡率则提高到45.5%，高1倍之多:双侧瞳孔散大、光反应消失者，死亡率86.3%。本组记录完整的23例，瞳孔变化和死亡率的关系是:一侧瞳孔散大，光反迟钝者，死亡率为23%，而光反应消失者，则高达85.6%。双侧瞳孔散大，光反消失者，刚为100%。由此可见，一侧瞳孔大，要在光反迟钝时，即刻手术治疗，是挽救患者生命的重要时刻，切勿再延迟。

2.3 颅骨平片重要意义 本组60例颅内血种，有颅骨骨折者，竟有43例，占71.7%。其中颅盖骨骨折，伴有血肿者34例。其中，硬膜外血肿21例，占颅盖骨骨折的61.8%。因此，我们认为:①颅脑损伤，应常规摄颅骨正侧位平片。以便明确有无骨折，骨折线的部位，估计有无血肿。②凡有颅骨骨折者，直行CT颅脑扫描，确定血肿是否存在及部位。1例男性，42岁。头伤3 d，仅轻度头疼，双额擦皮伤。X光片和双额颞部线状骨折。即刻CT，发现双额硬膜外血肿，手术后顺利康复。

2.4 腰穿的重要意义 有研究者认为该项检查，对颅脑伤、颅内血肿的诊断中，无重要意义。Cooper［2］则认为:腰穿压力＞37.3kPa，脑脊液血性，可认为有硬膜下血肿。压力＞34.7kPa，脑脊液清亮，就可认为有硬膜外血肿。按此，作21例，经手术验证，基本与贾氏报告相符。因此，我们认为，在没有CT条件下，在有准备基础上，应积极利用腰穿测脑脊液压力和脑脊液化验检查，去判断颅内血肿的有无，以便及时治疗［3］。

2.5 颅内血肿，手术的根本目的是减压，关键是止血术前绝大多患者，有脑疝、脑干损伤。血液循环和血脑屏障受到损害，颅内生理调节失效，术后必然有严重的脑水肿和高颅压［4］。我们认为术中彻底清除血肿后，还应去骨片减压，且其直径不应小于8 cm。还要尽可能清除脑坏死组织。必要时，甚至切除一侧部分额极。以便形成内外联合减压。由于减压充分，阻断脑水肿的恶性循环，脱水剂才能发挥作用。我们行上述充分减压的有23例，效果均佳。而有5例减压不够者，4例死亡，l例植物生存。

术中止血一定要彻底，关颅前，要作双颈静脉加压，观察术野有无新鲜，活动出血，从而避免术后血肿复发。我们遇此1例，实为教训。

2.6 维脑路通的应用 该药在脑出血后，能解除小动脉和前毛细血管过度收缩，以便保证血流和减少脑缺氧。它还能抑制毛细血管通透性，防止血小板凝集。、且可促进新生毛细血管床扩大，尽快建立侧枝循环。王氏［5］在CT证实颅内血肿存在1周后方用，每日维脑路通400～600 mg静脉点滴，共同3周。我们是在停用止血剂后隔日，即术后第4天用，每日600 mg静脉点滴，1周后可改肌内注射，再用2周。11例效果好，无并发症。

本文通过对急性创伤性颅内血肿60例的分析，总结了诊断与治疗中的经验和教训。

［1］高立达.外伤性颅内血肿早期临床征象判断.中华神经外科杂志，2009，28(3):189.

［2］Cooper PR;Post-traumatic intracranial mass lesions.In Cooper PR(ed):HeadLinjury，3rdBaltimore:Willians＆Wilkins，2003:275-329.

［3］卢良高.急性颅脑外伤颅内血肿非手术治疗.中风与神经疾病杂志，2009，25(1):24.

［4］贾仲云.54例颅脑损伤病人治疗分析及体会，临床医学杂志，2009，32(1):16.

［5］王任直.神经外科手术学，第4版.北京:人民卫生出版社，2003:89.