腰麻-硬膜外联合阻滞分娩镇痛在产科应用中的观察

苏 芳

广西省南宁市第三人民医院，广西南宁 530003

产妇分娩时经常会出现持续性以及难以忍受的疼痛，此种疼痛不仅使产妇感到烦躁以及痛苦，而且对分娩过程中的胎儿造成不利影响。因此，在产妇分娩时实施镇痛措施是十分重要的。目前，腰麻-硬膜外联合阻滞（CSEA）是公认为镇痛效果最好的麻醉，在我国得到了广泛应用。下面就对分娩镇痛产生机制、对母体以及胎儿的影响；腰麻—硬膜外联合阻滞的操作方法、用药选择以及用药方法、对产程以及宫缩的影响、产生的不良反应以及在妊娠高血压疾病孕妇分娩中的应用前景进行综述。现报道如下。

1 分娩疼痛产生机制

分娩疼痛产生的机制比较复杂，不同的产程阶段的疼痛具有不同的特点：①第一产程的疼痛主要来自子宫体的规律性收缩以及子宫下段的扩张。当处于潜伏期时，子宫压力较小，子宫收缩强度小，疼痛通过T10～T12节段传入脊髓。一旦进入到活跃期，官腔内压力升高，子宫韧带及腹膜受到牵拉，子宫壁血管一时性闭塞，使组织缺血缺氧，近半数的产妇疼痛以腰部为主，有时放射到髂部和骶部，当宫颈扩张至7～8 cm时[1]，疼痛最为剧烈。②第二产程的疼痛主要来源于阴道、会阴的膨胀以及子宫的持续性收缩。由阴部神经传入S2～S4脊髓节段，此时的疼痛可以定位为锐痛。③第三产程的疼痛相对于前两产程而言，得到了显著减轻。

2 分娩疼痛对母体以及胎儿的影响分析

①心血管系统的孕妇心排血量对活动的反应与未孕妇女相比，较为明显。这主要是因为心排血量以及收缩压的升高会增加心脏负荷，患有心脏病或者原发性高血压、重度贫血的产妇，就会导致病情的进一步恶化，从而影响自身健康；②呼吸系统孕妇在分娩时产生的疼痛可能会导致过度通气，降低血液中动脉血二氧化碳分压；若孕妇有低碳酸血症，分娩疼痛就会导致短暂的慢通气，降低血液中动脉血氧分压，当动脉血氧分压值＜70 mmHg时[2]，胎儿的动脉血氧值也会降低，胎儿就会面临生命危险。③其他方面的分娩疼痛也会诱发神经兴奋，从而母体的新陈代谢以及氧气消耗量，降低胃肠动力等。都会对母体带来一定的副作用，影响产程的进展。

产妇在分娩过程中，周期性的子宫收缩达到高峰时，会减少间歇性绒毛间血流量，从而导致胎盘气体交换量减少；加上分娩带来的疼痛，致使产妇过度换气，降低母体血红蛋白携氧量，胎盘气体交换量在此基础上更加减少。另外，母体分娩中消耗过多的体力，就会出现代谢性酸中毒现象，这些因素都会危机胎儿生命。

3 腰麻-硬膜外联合阻滞的操作方法

腰麻—硬膜外联合阻滞（CSEA）的操作方法主要有两种，分别为单间隙法以及两间隙法。目前最为流行的是采用单间隙法中的针套针法，其操作方法为：首先产程进入活跃期时，建立液体通路，产妇取左侧卧位；然后，选择L3～L4或L4～L5脊椎间隙，采用17～18 号Tuohy 针行硬膜外腔穿刺[3]；随后，在确定针尖已经在硬膜外腔后采用25 号Sprotte 针通过Tuohy 针腔行蛛网膜下腔穿刺；确认有清澈的脑脊液流出后，注入局部麻醉药；最后，退出腰麻针。

4 腰麻-硬膜外联合阻滞的用药选择

4.1 局部麻醉药

局部麻醉药物对于减轻身体疼痛有着显著的效果，尤其是对于第一产程以及第二产程的孕妇。现有的局部麻醉药主要有罗哌卡因和布比卡因，罗哌卡因的脂溶性低于布比卡因，是第一个人工合成的纯单一s型映相体的局麻药，对心血管产生的不良反应明显低于布比卡因[4]。在临床中，罗哌卡因的药理性对中枢神经系统的副作用较低，同时阻滞时间长，对子宫血流没有明显的影响，加上麻醉效果好，因此，在产妇分娩镇痛中的应用前景比布比卡因好。

4.2 阿片类麻醉镇痛药

阿片类麻醉镇痛药具有镇痛时间长以及不会发生低血压等现象，在产妇第一产程中得到广泛应用。由于在第二产程中，单独镇痛效果不佳，因此，采用局麻药联合阿片类麻醉镇痛药已经成为腰麻—硬膜外联合阻滞的主要方法。将两种镇痛方法联合使用能够弥补单用阿片类麻醉镇痛药镇痛不强的缺点，同时也能够减少局麻药的用量，对产妇身体的不良反应小。已经国外学者已经证实了这一观点[5]，将脂容性阿片类药(芬太尼)和水溶性阿片类药吗啡及局麻药联合使用，明显的延长了阵痛时间，同时不良反应也较小。

4.3 其他药物

α2受体激动剂可乐定，其鞘内给药无呼吸抑制于运动神经阻滞，不影响子宫收缩对母儿无不可逆的不良影响，但低血压发生较多。于局麻药和阿片类药物符合运用时能延长镇痛时间。咪达唑仑用于鞘内可起到协同作用，其安全性和优越性有待进一步证实。

5 腰麻-硬膜外联合阻滞对产程以及宫缩的影响

5.1 第一产程

使用分娩镇痛能使疼痛明显减轻，够保证产妇充分的休息和进食，为第二产程的分娩蓄积精力。Chen 等[6]在研究中发现在第一产程早期应用分娩镇痛，第一、二产程持续时间和分娩方式、Apgar 评分、婴儿血气分析等指标与未应用分娩镇痛者无明显差异；单祥英等认为在潜伏期即开始使用药物分娩镇痛，宫颈扩张加速，第一产程明显缩短。

5.2 第二产程

当宫口开8～9 cm时关闭镇痛泵，保持第二产程无镇痛状态，宫缩时产妇能积极主动屏气用力，第二产程显著缩短。虽然第二产程在无镇痛状态，但仍能保持产道松弛，可满足阴道助产要求。严重的产妇软产道损伤及新生儿产伤减少。可见第一产程恰当使用药物分娩镇痛，将更利于胎儿的安全性和产妇分娩舒适性的要求。如第一产程未及时停药，因药物分娩镇痛对神经的阻滞作用，在一定程度上可使胎位异常率增高，第二产程延长。

5.3 第三、四产程

研究显示，应用药物性分娩镇痛在产后2 h 内出血量，产后首次自主排尿和肛门排气时间均与未行药物分娩镇痛的产妇差异无统计学意义，新生儿的Apgar 评分及15 min、2 h NAcs 评估及吸吮力与未行药物分娩镇痛分娩的新生儿差异无统计学意义。产妇乳汁分泌主要由于垂体泌乳素、糖皮质激素、雌激素等对乳腺细胞上泌乳素受体的作用[7]。而泌乳素分泌主要与哺乳有关，哺乳刺激泌乳素分泌增加。应用药物分娩镇痛的产妇，在产程中能得到休息，产后能有精力进行母婴喂养。因此分娩镇痛有利于提高母乳喂养成功率。

6 腰麻-硬膜外联合阻滞用于分娩镇痛产生的副作用

①引起低血压。产生低血压的主要原因为交感神经滞导致血管扩张以及低血压综合征等，对其副作用应让孕妇取左侧卧位，加快输液量，若有必要可以采用血管收缩药物，例如：甲氧胺、麻黄碱等；②引起头痛。据相关文献报道，腰麻针的直径越小，头痛的发生率越高。与传统的腰麻针相比，头痛发生率明显降低；③抑制呼吸。是最为严重的并发症，鞘内注射芬太尼所导致的呼吸抑制往往较为迅速，其发生率约为0.01%～0.1%[8]，因此，因此任何接受CSEA 的患者在蛛网膜下腔给予阿片类药物后，均需监测其呼吸功能20 mim 以上；④引起胎心减慢。最近国外学者报道[9]，鞘内注射10 μg 舒芬太尼约有15%的孕妇发生胎心减慢现象，这种现象往往会自我调整，并不伴随着母体血压下降。引起胎心减慢的主要原因为：交感神经阻滞以及疼痛减轻都能够降低血压，从而发生胎心减慢；另外一方面，使用麻醉之后，母体疼痛减轻，母体血中的茶酚胺就会突然下降，从而增加子宫张力，加大宫腔内的压力，致使胎心减慢。因此，对于此种现象，在使用腰麻-硬膜外联合阻滞之后，必须严密监视胎心变化情况；⑤其他副作用。产妇会出现恶心、呕吐以及皮肤瘙痒等症状，针对此种症状，需要对症处理，症状会消失。一般情况下，不会影响产妇产后生活质量。

7 腰麻-硬膜外联合阻滞在妊娠高血压疾病孕妇分娩中的应用前景

目前尚缺乏大样本的研究，但有部分研究表明[10]，CSEA 应用于妊娠合并心脏疾病孕妇分娩，可以降低严重并发症的发生。考虑原因如下：①通过交感神经阻滞、疼痛的减轻，抑制小血管痉挛，引起血管扩张，降低产时子痫的发生率；②同时血管扩张使得回心血量降低，收缩压下降，心脏负荷减轻。而冠状动脉扩张增加心肌的血液供应，心收缩力增强。从而降低妊娠合并心脏疾病的孕妇分娩过程中发生心衰及严重心律失常的风险。

综上所述，在分娩镇痛中使用腰麻-硬膜外联合阻滞时，应时刻检测孕妇的血压、呼吸以及胎儿的心律情况，随时了解产妇的宫缩状态，密切关注产妇的不良反应以及产程进展，将不良反应降低到最低。由于国内技术以及人们观念的制约，分娩镇痛的开展是一个漫长的过程，其中存在的问题还需要进一步的完善。

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