单兆伟教授论治脾胃病集萃

2013-01-23唐昭荣单兆伟

中医药通报 2013年1期

● 唐昭荣单兆伟

单兆伟教授为南京中医药大学博士生导师、江苏省名中医、全国老中医药专家学术经验继承指导老师，曾师从于全国著名脾胃病专家孟河医派传人张泽生教授20余年，尽得薪传，1991年至1994年又拜国医大师徐景藩教授为师苦学三载，兼收并蓄。

单教授从事中医临床、教学和科研近50年，其间尤对脾胃病有较深的研究，师古而不泥古，不断创新，临床注重辨证与辨病相结合，中医理论和现代医学理论相结合，总结出一系列实用有效的脾胃病中医药治疗大法。本人有幸师从单教授，现就其最常用的治疗脾胃病六法列举如下，以飨同道。

1 辛开苦降止呕吐

呕吐皆是胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口吐出。治疗呕吐当以和胃降逆为总的原则。但临证中一味纯用重镇降逆之品，疗效并不明显，甚则更伤胃气，使病情缠绵难愈。单教授认为呕吐一证虽属胃气上逆，但要使胃气恢复和降，不能过用重镇降逆之品，需调和中焦升降之气，寓降于升，治当辛开苦降，调其升降。人体气机的升降，涉及脾胃、肝胆、肺，因为肝随脾升，胆随胃降，胃气降则和，肺主一身之气。单教授临证最喜用加味连苏饮。连苏饮最早是由温病学家薛生白所创立，是治疗呕吐的验方，薛生白用此方治疗湿热证、肺胃不和证。《湿热病篇》:“湿热证，呕恶不止，昼夜不差，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也，宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤，呷下即止。”近代金陵医派名医张简斋，在此基础上加入吴茱萸、白蔻仁成为“加味连苏饮”，使之由治疗温病湿热证扩展，广泛用于治疗内科杂症，尤其适用于消化系统疾病，如若运用得当，效果十分明显。本方取苏叶辛温，气芳香，宣肺疏肝，和胃宽中，芳香化湿;黄连苦寒泄降胃热，以降上冲之胃火，为治疗呕吐之要药;吴茱萸辛热疏肝，温胃降气;白蔻仁辛温，芳香化湿，和中止呕。四药相伍，共奏苦辛通降之效。单教授认为治疗呕吐用药不宜过多，剂量不宜过大，否则患者难以下咽，甚者药病格拒。本方药味少，用量宜轻(黄连 1～2g，苏叶5g，吴茱萸 1 ～2g，蔻仁 2g)，临床运用时当根据寒热偏重而适当调整剂量。服用方法也有讲究，最好是放入茶杯内沸水浸泡，代茶饮，不定时频频饮用，谈笑间呕吐之疾欣然而愈。

2 益气活血疗胃痞

中医学会脾胃组将慢性萎缩性胃炎(CAG)定名为“胃痞”。单教授通过多年的研究提出，本病的主要病机以脾胃气虚为本，湿热瘀阻为标，幽门螺杆菌感染为致病因素。据此提出以益气健脾、活血化湿为旨治疗此疾。“久病必虚”，CAG病程迁延，久则脾胃损伤;脾虚失运，湿邪难化，郁而成热;气虚推动无力，气血运行不畅，则血行瘀滞。故脾胃气虚、血瘀湿热乃是CAG的主要病理表现。而辨血瘀不应拘于疼痛固定、刺痛及舌质有瘀斑等，临床上还当重视舌下络脉的望诊。《灵枢·经脉》曰:“足太阴之脉，连舌本散舌下。”CAG患者普遍存在着舌下静脉瘀紫增粗或曲张，这就是脾胃血瘀的重要标志。结合胃镜检查多发现胃粘膜色泽苍白、粗糙不平、颗粒样增生、透见血管影等征象。单教授认为，这些都提示气虚血瘀的存在。用药常选用黄芪、太子参、白术三药相配伍，扶正固本，达到气充血行，血行则瘀去，意在“助之使通”，亦合“脾胃不足，皆属血病”之意。气虚日久，必致血亏，加当归、白芍养血活络。叶天士提出“初病在经，久病入络”，久病入血络，血行瘀滞，可选丹参或莪术。丹参破宿瘀而利生新血，“一味丹参，功同四物汤”;莪术消瘀止痛，尚能开胃消食，与益气健脾之参、术相伍，可谓消补兼施，另据现代研究证实莪术具有抗炎、抗肿瘤的作用。仙鹤草、薏苡仁清化湿热，健脾养胃。仙鹤草不仅能清化湿热，尚能健脾补虚，行瘀止痛，《百草镜》谓其能“活血，理百病，散痞满”。单教授用薏苡仁、仙鹤草助芪术健脾，还能化湿，可谓一举两得。CAG伴肠化或异型增生是癌前病变，需在其癌变之前及时干预，“未病先防，既病防变”。单教授喜用百花蛇舌草、半枝莲等，配合薏苡仁、仙鹤草健中化湿，以祛阴毒，则可达防癌抗癌之效。单教授以益气活血化湿为治疗大法，组方治疗CAG，取得了很好的疗效。如临床常用方剂二参三草汤(太子参、白术、薏苡仁、黄芪、丹参、仙鹤草、白花蛇舌草、甘草等)，以及单教授多年治疗慢性萎缩性胃炎及癌前期病变的经验方所研制的仁术健胃颗粒。

3 疏和降逆抗反流

胃食管反流性疾病(GERD)是指因胃内容物异常反流至食管而引起食管的损伤，最常见的症状是烧心和反酸。胆汁反流性胃炎(BRG)是指由于胆汁返流入胃损伤胃黏膜所引起的胃炎，常见上腹痛，烧心，恶心，呕吐，口干口苦，甚至呕吐胆汁。这两类疾病都属于消化液的反流所引起的病变。中医虽无此类疾病的专有病名，但早有对此类疾病的精彩论述。《内经》云:“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃液泄则呕苦”，提示此属上逆之病;《伤寒论》曰:“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”、“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”，提出了病位、表现与治疗方剂;黄元御《四圣心源》云:“土之所以升降失职者，木刑之也……肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁……脾不能升而胃不能降”，提出了肝胆脾胃之间的升降关系。单教授在临证中发现此类反流性疾病的患者大多情志不调，或郁郁不乐，思虑过度，或恼怒易激，久则出现肝郁气滞，横犯中焦脾胃，胃气失和，不降反逆。单教授通过广泛阅览古典医籍，结合自己的临证体会及现代医学内镜检查所见，提出了肝郁脾虚，胃失和降的基本病机。在此理论的指导下，创立了疏肝健脾、和胃降逆、抑酸护膜治疗大法，自拟柴芍护膜汤(柴胡，黄芩，半夏，太子参，甘草，白芍，炒积壳，锻乌贼骨，白及，木蝴蝶)、芪芩乌贝汤(黄芪，黄芩，半夏，乌贼骨，大贝母，白及，木蝴蝶)等经验方剂，用之于临床，取得了很好的疗效。柴芍护膜汤常用于反流性食管炎患者，取小柴胡汤合四逆散之意，四逆散柔肝疏肝，小柴胡汤调和少阳枢机，有使“上焦得通，津液得下，胃气因和”之功，乌贼骨、白及、木蝴蝶共奏抑酸护膜之效，修复损伤之黏膜，此所谓辨病用药。单教授和胃降逆最喜用半夏，因胆随胃降，降胃即是降胆，胃气和降，则胃液不反，胆汁不逆。若见肝胃郁热，胃阴灼伤，则可配入麦冬，取麦门冬汤之意，润燥相得益彰，去半夏之燥，存其和降之用。

4 化痰散结通噎膈

噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，或饮食难下，或纳而复出。噎即噎塞，哽噎不顺;膈为格拒，饮食不下。噎膈之病，首见于内经，《素问》曰:“三阳结，谓之膈。”此病的发生与情志不遂、饮食不节有很大的关系。关于此病的病机，单教授赞同古人“胃脘枯槁”、“脘管窄隘”的观点，关于治法取“噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气阻胃气……用消瘀去痰降气之药”之法。因此单教授以化痰散结、养阴通降为治疗大法，方选启膈散、通幽汤为主。噎膈之病常见于现代医学之食管癌、贲门癌患者。西医长于辨病，单教授取其所长，并结合现代药理学研究，拓展中药的使用。在辨证用药的基础上加入白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒，现代药理学研究证实，此类药具有抗肿瘤的功效。根据咽中梗阻的轻重适当选择通降之品。若自觉咽中作阻，而饮食尚能进，则予苏梗、半夏，取“半夏厚朴汤”之意;若梗阻感明显，干饭不能下，只能入流质、半流质饮食，则予急性子、威灵仙或石见穿。威灵仙性猛善走，通行十二经，能软坚而消骨鲠，现代药理研究亦证实其有松弛食管平滑肌，尤其是食管下段括约肌，增强食管运动。《药镜·拾遗赋》云:“滚噎膈之痰，平胃翻之哕，石打穿(石见穿)识得者谁?穿肠穿胃能攻坚……噎膈饮之痰立化，津咽平复功最先。”且石见穿配伍冬瓜子可增进噎膈后期患者的饮食。若是晚期肿瘤压迫阻塞食管，格拒不通，水米难进，可与硇砂粉去除恶肉。硇砂主要含氯化铵(NH4Cl)，能消积软坚，破瘀散结，《本草纲目》:“治噎膈，症瘕，除痣黡疣赞。”因硇砂有大毒，应用时必须谨慎，用量很小，以0.3～0.5g为宜，不可多用，此药腐蚀力极强，易致食管穿孔。噎膈患者多见阴血亏虚之象，可酌加玉竹、麦冬、天花粉等甘凉濡润之品。

5 内服灌肠愈久利

久利，乃湿热不清，余邪未尽，脾胃亏虚而成，总属脾虚湿盛。经云:“清气在下，则生飧泄”、“湿多以成五泄”。单教授认为，治疗久利当综合应用升、补、涩、清之法。脾胃气虚，清气下陷，若单用黄芪、党参、白术等守补中土、甘温壅气，可致中土气滞，所以兼用升补之法，补中有升，清气得升，脾运复来，则浊阴自降。常于补中的黄芪、党参、白术之外，加入升麻、葛根或荷叶等，引清阳之气上行阳道。处方常选参苓白术散、补中益气汤之类，若湿热偏重可选芍药汤、香连丸加减。久泻及肾，或见五更泄泻，腰酸膝软，则应补肾，可加用四神丸。久利患者，由于病情累月连年，久久不止，有滑脱不禁之势者，当考虑“固涩”之法。可选诃子肉，罂粟壳等。但用量不宜过大，时间不能太长，尤其是罂粟壳，用量以3～5g为宜，且中病即止，以防成瘾。《本草纲目》称罂粟壳为“涩肠止泻之圣药”，“罂子粟壳，酸主收涩，故初病不可用之。泄泻下痢既久，则气败不固而肠滑肛脱……故俱宜此涩之、固之、收之、敛之。”而久利既有正虚的一面，也有邪滞的一面，在升补的同时，注意“清化”。“清”为清余邪，常用地榆、石榴皮。《本草求真》载“地榆既能清降，又能收敛，则清不虑其过泄，涩不虑其滞……”实为久痢之良品。石榴皮涩肠止痢清邪，现代研究表明其对痢疾杆、金葡菌有良好的抑制作用。“化”即化积消滞，常用炒楂曲、白芍、木香，所谓“行血则便脓自愈，调气则后重自除”。对于一些病位在左半结肠，病情缠绵难愈的患者，单教授还主张内服中药配合局部保留灌肠的方法。药液灌肠可直达病所，发挥疗效，对于溃疡性结肠炎、结肠型克罗恩病有很好的疗效。具体的方法是:患者取左侧卧位，臀部垫高15～20cm，药液温度以40℃为宜，药液150ml左右。常用药:黄柏、地榆、石菖蒲、白及等浓煎，若有脓血者可酌加三七粉、锡类散、青黛、白头翁等。

6 护膜生肌愈溃疡

消化性溃疡是由于消化道黏膜的保护因素和侵袭因素平衡失调，导致黏膜被自身消化液损伤的疾病。单教授将西医的发病机制与中医的辨证用药相结合，在辨证基础上，辨病与辨证互参。在辨证方面，单教授通过大量的临床病例观察发现，消化性溃疡病以中焦虚寒证为多见。典型症状如:空腹疼痛明显，饭后缓解，喜温喜按，厌食生冷，舌淡，苔白，脉细等，处方以黄芪建中汤为主。结合现代医学内镜下溃疡表现，以及“无酸不溃疡，无幽门螺秆菌不溃疡”的观点，突出体现了护膜制酸、生肌敛疮、止血止痛，抑杀HP等之治法。护膜就是加强黏膜的保护作用屏障作用，直接护膜的中药有凤凰衣、木蝴蝶、白及等;再就是通过抑酸减弱黏膜的损害因素而起间接保护食管、胃、十二指肠黏膜的作用，药物如煅乌贼骨、煅瓦楞子、大贝母等;还有通过抑杀HP保护胃、十二指肠黏膜，如黄芩、仙鹤草等，仙鹤草尚能凉血止血，黄芩炒炭亦能止血;并以三七粉、白及粉、藕粉调服，直达溃疡面以生肌敛疮、活血化瘀、止血止痛以促进溃疡的愈合。若胃中虚寒明显，且见黑便者，可酌加炮姜炭温中止血;如出现大出血，需中西医结合治疗。单教授巧妙地糅合中西医的理论指导临床用药，极大地提高了消化性溃疡的愈合率，同时也减少了溃疡的复发和西药的不良反应。