肘关节镜手术治疗的研究进展

桑 鹏(综述)，刘 毅(审校)

(遵义医学院附属医院 骨一科，贵州 遵义 563099)

肘关节镜手术治疗的研究进展

桑 鹏(综述)，刘 毅(审校)

(遵义医学院附属医院 骨一科，贵州 遵义 563099)

肘关节镜；手术治疗；研究进展

肘关节独特的解剖以及邻近多个血管神经结构，对技术过程的严格要求，限制了肘关节镜在临床中的应用。随着关节镜设备和技术的改善进步，关节镜在近几年取得了长足的发展，使其应用更为安全容易，并扩大了评估和治疗肘关节疾病的适应症。肘关节镜已成为肘部疾病外科治疗不可缺少手段之一，其带来的疗效备受好评和关注。与经典开放手术相比，肘关节更具优势。关节镜允许关节内良好视野，能详细了解整个关节，无需打开关节各组成结构，保证其完整的联合，同时减少术后疼痛。此外，并发症发生率更小，康复速度更快，能迅速恢复日常活动。通过关节治疗后患者受益良多，恢复了过去的活力。相对于膝，肘关节更具挑战性，当保守治疗不能恢复肘部运动在一个可接受范围内，开发的技术已被证明是成功的选择，尤其是关节镜技术，使得近几十年来关节镜的使用已经变的越来越流行[1-3]。本文主要针对肘关节手术治疗的相关进展作一概述。

1 手术体位

肘关节镜操作更困难的原因是间隙窄、弧度大、分区多，肘关节镜的临床应用相对受限，因此手术姿势的选择至关重要，是手术成功必不可少的因素之一。

手术姿势经历了仰卧位、俯卧位、侧卧位的发展。20世纪80年代末Andrews等[4]提出肘部病变的关节镜手术取仰卧位进行治疗，确定初步肘关节镜手术操作标准并逐步标准化。仰卧位被越来越多的关节外科医生采纳。1989年Poehling等[5]发展了俯卧位，是关节镜技术在肘关节疾病应用史上一次质的飞跃。其进步有：①无需牵引；②杠杆固定，简化了治疗流程；③肘部血管神经系统得到更好保护；④方便中转切开手术；⑤提高肘关节活动范围灵活性；⑥提高关节内更清晰的可视化。1992年O′Driscoll和Morrey[6-9]提出侧卧姿势，丰富并促进了肘关节镜技术发展，有助于肘部手术进行。患者关节外展上使用侧卧位，同俯卧位相比：①侧卧位操作是肘关节固定更牢靠且更有利于操作；②大大减少了对病人胸腹部挤压，提高对手术的耐受力，使气道的管理更容易，发挥其优越性，推动关节镜技术进步。

目前临床上对手术体位的选择及应用争议颇多，无论哪种体位都需具体问题集体分析，术前做好评估初步拟定体位，配合术中情况而改变，保证手术成功率及疗效。选择依据：①手术前详细的体格检查，确定引起疼痛的动作，手术确定原因；②除X-射线，应该有CT或MRI影像学资料，确定关节内骨块可能的去向、数目、大小、明确手术目的；③明确评估关节功能障碍原因所在，准确判断内、外因素，根据情况进行清理，提高疗效。

2 手术入路

肘关节周围结构致密，腔隙复杂，术后并发症多，延缓了肘关节镜技术的推进。选择合适入路对简化手术操作、防止并发症的发生就显得尤为重要。肘关节镜技术的发展和安全操作与手术入路息息相关，入路选择和组合与关节镜外科医生对解剖熟悉度、病变部位的准确判断及可能发生情况的预知是密不可分的。

2.1 肘关节镜常用入镜点[10]内侧(近端前、前)；外侧(近端前、前、前上、垂直、中)；后正中入路。①内侧入路：包括近端前内及前内2个入路，均可探查外侧间室及部分前室，能清晰的可视化肘关节外侧解剖结构，完成对肱小头骨、桡骨小头及前、外侧关节囊的观察。两种入路在探查视野的范围、操作灵活性方面无明显差别，通过对镜头角度旋转及指导助手辅助相应的肘部体位，能增大观察范围。近端前内侧入路位于肱骨内上髁近端2cm，内侧肌间隙前方2cm，该穿刺点组织较疏松且远离尺神经(肱骨内上髁后方)。而前内侧入路侧位于肱骨内上髁远端并靠前2cm处，通路需经旋前圆肌(肌腱移行部)和指浅屈肌。近端前内侧与前内侧入路二者相比，前者更为安全及容易。②外侧入路：由5个入路组成，主要观察前间室及部分外侧间室。可镜下探查肱骨滑车、冠状突、冠突窝及内侧关节囊。中外侧入路(软组织点)该位置浅，距关节囊近，能准确定位穿刺建立门户通路，关节内镜子操作较容易，配合后正中入路能满意的观察后间室，不足点为观察前间室范围有限，故不做常规入路通道，但常规作为关节膨胀的注水点和观察后间室时的辅助通路；外侧垂直入路与软点解剖上的相似，能准确定位，入路较为安全；前外侧入路是仰卧体位的标准入路，应用较为成熟。但外侧垂直入路和前外侧入路操作时镜子旋转困难，视野小，易造成关节软骨损伤，故也不作为常规入路的选择；近端前外侧及前上外侧入路镜下的视野范围大、操作灵活，为外侧入路中较为满意的入路。③后侧入路：后侧入路主要用于后侧间室探查与清理，通过肱三头肌腱中央而建立，是一个安全入路。和软点一样可作为注水通道，作为注水通道时与软点相比液体渗漏少，关节持续膨胀效果满意；镜子操作方便，能够清除的观察肘关节后间室病变并处理。故即可作为常规注水点，又是安全可靠的后间室病变处理通路。

2.2 入路点与邻近神经的关系 对于肘内侧有尺神经通过，而正中神经和肱血管在肘内前部，桡神经在肘外侧。国外学者研究发现[11-12]内、外侧入路中近端前入路比前入路更具优势， 安全性高，原因是更远离神经。对入镜点抉择争议一直存在。也有一些学者研究后认为[13-14]:内侧入路是比较安全的选择，距离尺神经和正中神经更远， 内侧入路相对于其他入路的优势有: 内部软组织松弛更有利于定位，易于穿刺引入镜头；肘前室显像更清楚； 液体渗漏更少， 关节膨胀好。王虎等研究表明[15]：①近端前外侧与前外侧入路相比(距桡神经平均距离)，前者远于前者， 使操作更安全，更灵活， 内窥镜可视满意， 为外侧最安全、有效的入路。②近端前内侧比前内侧距尺神经和正中神经更远，内侧入路中最安全入路。 ③近端前内侧和近端前外侧入路相比，距尺神经和正中神经平均距离，前者更远入路点 ，统计证实有意义， 内侧入路比外侧安全。④90°肘关节位下神经松弛， 且远离进镜点，安全性高。还没有一套公认的最安全、最有效的组合供使用，但前内侧、前外侧和后侧入路是仰卧位时较常用的入路；俯卧位时较常用的入路是近端内外侧、中外侧和后正中入路[16]。

3 手术适应症

肘关节镜被应用于关节病以来，优势不断扩大，备受关节外科医生青睐。临床应用主要包括诊断和治疗[17]。然而和其他手术一样，肘关节因其解剖上的特点，增加了器械操作上困难，临床应用受到限制，有一定的适应症。目前肘关节镜可以解决的病症包括：

3.1 关节游离体 关节内游离体，是指各种原因如外伤、感染、骨病等致关节软骨剥脱形成游离体，进入关节腔内造成关节不同程度的损伤。纳入标准：①活动相关的疼痛，关节活动范围的丧失，影像学支持；②考虑关节内形成游离体，但缺乏影像学诊断；③保守治疗无效 ，严重影响工作和生活的质量。传统的切开清理手术创伤大，很容易与关节粘连。同类文献报道针对上述患者施行肘关节镜下游离体取出及关节清理术， 病史较短的患者在术后疼痛缓解、关节活动范围改善等方面明显优于病史较长者，早期效果满意[18-19]。关节镜下清理术操作简便、损伤小、恢复快、功能改善显著，并发症少， 是肘关节游离体诊断和治疗的有效方法。

3.2 骨性关节炎 肘骨性关节炎罕见的[20-23]，约占退行骨关节炎的1%至2%，病理特征是滑膜慢性非特异性炎症、骨赘形成、冠状凹和鹰嘴凹浅。保守治疗无效[24]，既往开放手术治疗，需充分显露肘各组成骨及相对应的对位关节，周围软组织的广泛剥离，造成更大破坏和出血量较多，肘关节功能恢复受到影响，降低手术疗效。微创技术的不断改进，可在不同间室从不同的路径对肘各部位操作，使得镜下手术创伤小，术后疼痛轻，利于术后恢复及早期功能锻炼，进而减少关节粘连的几率[25]，手术功能重建的效果最大化。纳入标准 ：经影像学检查证实或合并不同程度关节疼痛及活动受限的骨关节炎患者。

3.3 剥脱性骨软骨炎 疾病的发展过程是各种原因诱发的肱桡关节过度的压力和有限的血管的滋养，致关节软骨缺血坏死，病变部位与周缘正常组织分离，软骨瓣形成并脱离，最终形成关节内游离体，出现相应症状[26]。青壮年多见，特别是男性[27-28]。保守治疗无效或疾病恶化，应及早日手术。过去以开放手术治疗为主，此治疗方案，副损伤大，由于对周围的肌肉、关节囊等软组织过多的切割、剥离，术后关节周围出血导致骨化性肌炎，术后难以忍受疼痛和较长时间的关节固定进一步限制肘关节的活动，反而使关节功能差于术前，且较长的手术疤痕影响美观，患者满意度及治疗效果大大降低。关节镜下治疗剥脱性骨软骨炎可以避免开放性手术带来的不良后果，根据镜下病灶的大小和位置，病变处软骨的损伤程度及患者对手术效果的需求等多方面因素提出具有针对性、个性化的治疗方案。治疗方法包括路经钻孔，消除分离的片段或松散的机构，通过钻探和软骨镶嵌。Uribe等于1994年最先报道肘关节镜下关节清理术治疗21例竞技体育运动员的肘关节剥脱性骨软骨炎，优良率达到75%[29]。国内学者报道[30-31]关节镜下治疗肘关节剥脱性骨软骨炎病例，对该病例患者进行随访，测量术前、术后的运动范围，Mayo肘关节评分评价肘关节功能，肘关节评分显著高于术前，关节活动范围较术前提高，治疗前、后差异显著。

3.4 炎症性关节 不明原因的关节肿痛需考虑是滑膜炎可能。滑膜炎病因的不同亦有不同的表现，且临床体查及辅助检查特异性及阳性率低，对疾病的诊断及临床治疗指导性均差，治疗效果不甚满意，导致患者病情反复发作及加重，对患者造成经济及心理上的双重打击。随着关节镜技术的发展壮大，关节镜在疾病的诊断及治疗上发挥了巨大作用。Carl[32]最新的报道显示，针对肘关节等小关节类风湿性关节炎的滑膜切除手术，关节镜下手术优于开放手术。对不能明确病因的滑膜炎患者，经正规保守治疗后病情无好转且反复发作甚至加重的患者可行关节镜下滑膜切除+病理活检术，能有效恢复关节腔的内环境生理功能，阻止患病关节的恶性循环，避免正常组织继续受到病理性侵蚀，配合等渗液的灌注冲洗发挥其内按摩作用，使炎症迅速消退，改善关节症状及功能。同时根据术后病理结果制定更详细更有效的治疗方案，做到治疗的个性化。

3.5 创伤性或退行性肘关节粘连的清理松解 肘关节功能障碍病理改变为关节内软组织粘连、骨质增生、关节囊及内外侧副韧带挛缩。临床表现为前屈、后伸受限。镜下适应症为肘超过30°屈曲，保守治疗后患者使用有限功能。传统手术方法是肘关节切开行关节内清理及软组织松解术，但术后可能出现神经损伤及关节粘连等并发症。Kim等报道关节镜下治疗肘关节粘连病例随访后发现[33]，肘关节的疼痛和运动范围明显(ROM)改善。术后关节活动角度扩展增加(主要是屈伸角度)。肘关节术后ROM与术后状态的显著差异，根据Mayo的评分标准，优良率为85.3%。对于关节内斑痕组织(尤其鹰嘴窝)及粘连的清理和挛缩关节囊的松解，关节镜下较容易完成[34]。但关节镜下对于关节周围肌肉僵硬、面积较大的斑痕等导致的僵硬效果较差，尤其当关节内清理不能完全改善功能时，须行肘关节腔隙外软组织松解，创伤性病因和在较短时间症状的患者看到的效果会更好[35]。关节镜下松解关节内病变，可以很好的可视化和改善肘关节僵硬，是治疗关节功能障碍安全有效的治疗手段。

4 手术并发症及防治

肘关节属于复合关节，周围重要结构密集， 关节间隙不规则，肘关节镜手术相对于髋、肩、膝等大关节手术而言，并发症相对较多。肘部手术并发症可分为轻重两类，无论是开放性还是微创手术都无法完全避免。严重的并发症包括永久性的血管神经系统损伤、关节功能的严重受损及需要再手术者，轻度的为一过性的并发症，短期内多可自行缓解和恢复。

4.1 感染 深部感染和浅表感染，前者少见。据临床资料回顾发生率为0.8%，感染多发于长期需接受类固醇激素治疗的患者。术前充分评估、手术过程中贯穿强化无菌概念及操作规范、手术器械严格消毒、术后预防使用抗生素(必要时)，关节镜手术的感染率是非常低的。如发生肘关节严重感染，应用大剂量抗生素配合关节腔冲洗引流，根据药敏结果更换抗生素，做到有效治疗。临床上后者相对较多，多见于手术入口持续渗出或引流管时间过长所致的逆行感染，故严格控制拔出引流管时间非常重要。发生浅层感染后应早期预防性使用抗生素，加强术区换药，提前闭合(缝合或蝶形胶布)引流管所致孔隙，避免因炎症性假道形成增加逆行感染风险。

4.2 关节僵硬与积液 僵硬易发生于开放性手术后，肘关节镜也不例外。目前原因尚不清楚，可能与术后疼痛有关，故无论是开放性手术还是微创性的关节手术，术后良好的镇痛配合合理、早期的功能锻练很重要；而对于术后48～72h关节肿胀者，结合查体可诊断为积液，予行关节穿刺抽液后加压包扎，嘱患者患肢制动，卧床休息，多能消退好转。对术后无明显诱因关节出血的患者，应排除关节血友病的可能。

4.3 神经功能障碍 包括永久和短暂的神经功能障碍。①永久性障碍最常见原因是直接损伤，主要与操作有关，包括解剖结构变异，骨性固定结构破坏，术前评估有误，难以判断准确神经位置，故造成神经完全或部分离断等严重损伤；②术中止血带时间过长、麻醉持续神经阻滞、术中被动活动范围过大致术前已存在关节挛缩的神经牵拉损伤，为短暂的神经功能障碍更常见的损伤原因。避免神经损伤需对神经的走行有清楚的认识，必要时需在尸体上熟悉解剖关系，也可以常规对神经探查，明确位置做好标识，做到心中有数，因此，注意细节是很重要的，有助于防止血管神经并发症。

4.4 其他 ①手术器械部分断裂脱落:需立即完整取出异物，避免继续损伤，术后可预防性使用抗生素；②筋膜间隙综合征:主要原因是冲洗液直接进入或误注入筋膜间隙。防与治：准确定位注水点，操作开始时可予弹力绷带缠裹患肢远端，防治冲洗液进入；如已发生需及时切开减压。但发生罕见，未见临床报道。

5 展望

关节镜可视化有助于诊断和治疗，同时最大限度的减少手术创伤。细心挑选患者、检查(详细的体格检查和影像学资料)、门户位置(手术体位及入路)、尽量减少并发症以及术后详细的康复锻炼对肘关节镜的应用是至关重要的，是精心规划的过程。成功应用肘关节镜需要满足以下几点：①熟知肘部的局部解剖及镜下的变化；②定位技术精准，严格执行程序规则；③良好的技术和经验丰富的外科医生。肘部的退化性关节炎的发生率似乎越来越普遍，如不予尽早及时干预治疗，可能会引起严重的残疾。虽然最初以非手术治疗为主，但随着疾病不可逆发展，手术治疗逐渐应用于肘关节骨性关节炎的诊治。特别是关节镜技术已成已成为一种安全、有效的手术管理模式，结果媲美或优于开放手术。

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[收稿2012-02-02;修回2013-03-02]

(编辑：王福军)

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1000-2715(2013)02-0184-05