危重症患者减少诊断性失血研究现状及对策

申艳玲，王书鹏

（中日友好医院ICU，北京 100029）

诊断性失血是指实验室检查、心导管检查和介入放射性诊疗引起的血液丢失[1]。这种失血往往不如手术失血受重视。密切的监护是保证ICU危重症患者诊治成功的关键，为此患者常常需要接受频繁的取血化验，累计血液丢失量较大，导致医源性失血[2]。严重者甚至需要输血治疗，对患者的预后造成不良的影响。在临床实际工作中，患者的采血量往往大于实际需要量而导致血液的浪费加重了诊断性失血，加强护理干预以及改进采血技术可在一定程度上缓解这种情况，然而诊断性失血对于ICU患者而言仍是比较严重的问题。本文通过总结国内外近期相关文献结合临床实践工作对诊断性失血研究现状进行探讨，以期加深认识，尽量减少诊断性失血。

1 诊断性失血的现状

由于患者在住院期间需要进行各种有创操作、化验检查，血容量的丢失在所难免，即所谓的医源性失血。对于危重病患者，由于密集的操作和检查，血容量的丢失更为突出，对患者的危害也更加明显。多种原因可引起危重患者贫血，诊断性失血是其中重要原因之一[3，4，8]，是医源性失血的一部分，特指由于诊断的目的，患者因接受取血检查而造成的血容量的丢失，这在ICU内较普遍突出。

对于ICU内诊断性失血的关注始于上世纪70年代，Eyster等要求护士记录患者的取血时间及采血量，发现93例患者平均采血量在54ml/d，在没有明显出血的患者血红蛋白压积平均下降约5.7%。随后的几项研究[5～7]显示，ICU患者的诊断性失血在入室72h内更为显著，平均失血量在30ml～50ml/d。Vincent等［8］研究显示，APACHEⅡ评分值的增高[9]、机械通气及中心静脉置管的应用，诊断性失血量明显增多。也有文献报道[10]，诊断性失血与APACHEⅡ评分值及日平均采血次数、平均采血量均呈显著正相关。除此之外，还与患者所患疾病种类有关，在心胸外科ICU手术d1的患者诊断性失血量可高达147ml～478ml，另外接受机械通气的患者诊断性失血量明显高于非机械通气患者，留置动脉或静脉导管以利于采血的患者的失血量也明显增高，可达非置管者的3倍。Napolitano等[11]研究表明，在机械通气患者住ICU期间总的诊断性失血量平均为245ml，在个别患者90d内总失血量＞1L，与患者的住ICU时间密切相关。

Shaffer等[5]对诊断性失血的进一步分析显示，生化及血常规检查是ICU患者失血的主要途径。生化检查平均总采血量为86ml，血常规检查为54ml，值得注意的是，虽然ICU患者血培养检查的次数并不多，但由于每次采血量较大（一般为10ml），用于血培养检查的失血量可占到总失血量的18.2%。

2 诊断性失血的危害及非预期丢失

ICU患者往往在入室时已经存在贫血，其发生原因与患者血容量的显性丢失以及骨髓造血功能下降有关，过多的诊断性失血可能加重这一现象。有研究表明[12]，ICU患者入室前3d血红蛋白丢失可＞5g/L/d。Adam研究[13]表明，发生院内获得性贫血的患者静脉取血量明显高于非贫血患者，每抽取50ml的血液可使中到重度的贫血发生率增加18%（RR：1.18，95%CI：1.13～1.22）。贫血可以导致红细胞携氧能力下降，氧输送降低，心脏处于超负荷工作状态，可发生贫血性心脏病，伴有心率变化、心律失常和心功能不全，另外贫血可影响血小板功能及血小板与血管壁之间的黏附作用，减弱止血功能。严重的贫血患者必须接受输血治疗，从而面临输血风险。

另有研究表明[14]，ICU患者进行血化验检查实际失血量远超过预期失血量，可能的原因包括：

（1）采血过程中的浪费：由于操作习惯或对化验所要求的采血量不了解，而造成每次抽取过量的血液；不明确留取化验所需的试管而误留的血液；在留置导管内取血时，不得不丢弃一部分与封管液混合的血液，丢失的血量往往2倍于标准采血量；患者血管条件差使得抽血失败的几率增加，造成血液浪费。

（2）由于标本不合格或检验问题：血样采集后未得到及时的、正确的处理导致溶血、凝血等；采血量不符合标准而需要重新采集；检验误差导致所得结果临床无法解读需要重新抽血。

（3）静脉或动脉穿刺经常会引起局部组织出血，特别发生在凝血功能异常或动脉穿刺采血的情况下，采血者未能依据患者的具体情况而延长采血后的压迫时间，导致皮下出血。

3 如何减少诊断性失血

诊断性失血在ICU患者中是难以避免的，然而通过加强护理干预以及改进技术措施可以降低失血量及其带来的不良后果，具体措施包括：

（1）制定患者血液保护制度，规范采血及相关操作：①高度重视采样标本的质量控制[15]，加强医护人员对诊断性失血的普遍认识。②合理安排医嘱时间，提高医师开具检验医嘱的计划性，尽量减少采血的次数和管数，做到一份血多用，一方面减少反复穿刺给患者带来的痛苦，降低失血量；另一方面可以减轻护理人员的工作量。③至少每天评估患者常规检查或复查的必要性[16]。

（2）应用能完成检验的最少血量，张弛[17]的研究表明，全血细胞分析1.0ml、1.5ml采血量与标准2.0ml采血量结果差别无统计学意义，但是低于1.0ml的采血量将导致实验结果差异性增大。国外研究[18]表明，应用小容量采血管可以降低采血量同时不影响检验数值。美国成人应用婴儿型采血管用于实验室检测中，被证实能够提供足量的血样，从而使检验用血量减少74%[19]。国内文献也有报道，ICU内使用小容量采血管为患者采血，同时对检验仪器精细校准，可以节省73%～74%的采血量[20]。

（3）尽量采用床旁即时检查项目，如血糖、白细胞计数及分类等，这些床旁检查通常采用末梢血为标本，只需要0.1ml～0.2ml血即可完成，而传统的化验则需要2ml～4ml血液。这种微量检查技术显著减少了重复采血几率，已经普遍使用[21]。

（4）不要为可能开立的检查项目提前抽血，抽血前需要与医生加以沟通，避免提前准备血液以供检查。每日评估患者进行化验检查的必要性，及时与医生进行沟通，停止长期医嘱中不必要的化验检查。

（5）采用带有存储装置的血管内置管可以减少额外的血液丢失[18]，需要注意的是回输欲丢弃的血液时，应以＜lml／s的速度推注，避免产生逆行性动脉栓塞。

（6）如有可能应用无创的监测方式取代有创检查，如应用指尖血氧饱和度来取代动脉血气分析监测患者的氧合情况。

（7）加强护士的职业教育和技术操作培训，完善采血的操作规范，同时记录患者每日因采血而丢失的血量，重视医院获得性贫血的问题。

（8）尽量合并检查的项目，从而减少抽血，史连义等[22]研究，应用动脉血气的动脉剩余血进行生化检查可以减少检验性失血，并且对实验结果影响不大。

（9）确保标本质量，静脉采血时，止血带压迫时间宜＜1min，若止血带结扎＞2min，随着压迫时间的延长，局部组织发生缺氧而引起的血液成分的变化渐大，检查结果会出现不应有的增高或减低[23]。及时的送检标本，避免标本运输过程中剧烈震荡，需要抗凝的血样应及时保证血液与抗凝剂充分混合，可以减低溶血和凝血的发生[24]。经常与化验室沟通，了解每种检验实际需要的最低血量。

（10）延长对凝血功能障碍者采血后的压迫时间，直到彻底止血为止，对凝血异常的患者必要时采取药物干预。

国内研究表明[25]，通过加强护理干预，可使ICU患者发生贫血的几率下降，同时也降低了输血率，减轻总体住院费用。

综上所述，诊断性失血在ICU内普遍存在，是造成医院获得性贫血的重要原因，应得到足够的重视。通过护理干预和改进技术手段可部分降低诊断性失血的发生，值得在临床推广。

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