大型综合医院急诊药师工作风险干预研究

李 义

(陕西省人民医院，陕西 西安 710068)

急诊药学是医疗机构药学服务的一个重要分支，急诊药师是急诊药学服务的主力军，特别对于现代化综合性大型医院来说，班后接诊患者仍然车水马龙，非传统应急需求日渐突显，夜间急诊量逐年攀升。急诊药学服务不仅是提升医院形象、创造社会效益的一个窗口，更是实现医院综合目标的重要阵地。如何探索新型急诊药学服务模式，减少急诊药师的工作风险，已引起同行的广泛关注。

1 工作特点

1．1 急诊药师的概念

广义的急诊药师是指重大突发事件药材应急保障和药学支援过程中的药学专业技术人员。汶川地震再次提醒人们，应急药学信息及服务在突发公共事件中的重要作用[1-2]。本研究所指“急诊药师”为狭义的概念，指大型综合性医疗机构中，专职服务于与现代医疗模式相适应的急诊药房，在班后及夜间急诊药房，为患者及社会提供药学服务的药学专业技术人员。他们是完成处方调配、开展用药咨询、接听社会急诊特殊药品求助电话，满足夜间择期手术用药，满足各类突发性应急抢救、普通急诊和平诊在班后医疗保健及检查的用药需求[3]。

1．2 急诊药师工作的基本属性

急诊药师是药师队伍的一个新型分支，正如急救药学是药学服务的一个分支一样，他的独立性、特殊性和重要性越来越明显。急诊药师担当着急诊药学服务的主要工作，急诊药学是急诊与药学的孪生体，突发、紧急、快捷、安全、高效，是岗位属性的基本要求。急表现在患者病情急，就诊来得急，家属心情急，抢救过程用药急，药物发挥作用急，治疗病情变化急，就诊结束也走得急。

急诊药师在夜间完成急诊处方调剂工作的基本特点是药师通常单独值班，面对的急救、中毒、外伤、交通事故、重症、转院来诊、婴幼儿及老弱患者较多，突发事件中的患者多、病情急、情绪不稳定等，易引起患者投诉、引发药患纠纷、引发退药。由于夜间上班时间长，药师不能有效休息，人体生物钟的改变，使药师夜间调剂时更易疲劳，急诊药师如何在夜间调剂中规范技术服务并降低差错率尤为重要。

1．3 急诊药师工作的客观责任

急诊的特殊性需要药师能尽快地、准确无误地将药品发给患者或患者家属。一旦急诊药师出现差错，不仅影响医院的声誉，更重要的是会延误患者的治疗，甚至可能危及患者生命。急诊药师服务是被动地迎接每位就诊者，急症、重症、突发事件是急诊医学及药学服务的主要对象，所以急诊药师多会产生强烈的思想负担。于是，如何提高急诊药学服务水平，最大限度地方便患者就医取药、用药咨询，满足夜间择期手术后患者用药，满足各类急诊、平诊在班后医疗保健及检查的用药需求，客观上有必要改革以往急诊药学服务模式。

2 工作风险来源

2．1 客观外界环境

设施与系统:目前，很多医院对急诊药学的重视行动滞后于口头;同时由于受条件限制，急诊药房离急诊科偏远，交费取药来回往返;急诊药房可利用空间小，保障用药有限，1张处方有时得跑几个药房周转;标志与路标夜间不突出，导致急诊药房分担了部分导医与问事处工作，稍不注意就会引发冲突，药房标志不明显导致患者家属情绪失控[4]。当前使用的医院数字化管理平台电子处方发药系统，功能极不完善，死机、乱码现象时有出现，电子处方上的默认项目，个别医生在患者开具处方时没有改正，或给住院患者记账时，粗心大意，致使用法用量出现不适宜等严重错误。大型综合性医院急诊就诊患者特别多，用药量大，各种药品用量不一，所以难以有规律存放药品，急救药品摆放较混乱，工作、生活区无法有效分区，药品有效期红色警示牌不明显等，都是急诊药师工作风险的引擎。

收费与药价:由于药品名录厂家繁多，一种药品多个规格和剂型及厂家现象较普遍，一药多名情况繁杂。医生所开药品常常与患者上次就诊时所用药品不是一个品规或厂家，在处方开出时药价已合成，患者交费后才发现与上次所用药品或药品价格不符，引发矛盾。医生及收费人员看错规格、剂型数量而错误收费，或收费人员把几张处方或几个药房的一个处方或某种药品少收、漏药。药师审方时电脑核对后发现错误，请患者返回收费处重新处理时，常会引发争吵，动辄强烈投诉。

医生与患者:急诊药师服务对象对应一线值班的医生较多。这些医生的工作安排是流动的，新换岗来的医生对急诊药房的备药情况不了解;一线医生多是工作经验不足的刚进医院不久的年轻医生，由于急诊患者特多，有些医生对电子处方操作不当，开具的电子处方漏洞百出，导致药品不能及时调配，增加了患者的不满情绪[5]。或对所开药品了解不够全面，造成忽略了患者的生理特点、体质因素或病史，如妊娠、过敏、糖尿病等;将药品剂量开错或用法用量开错。为此，个别患者往往迁怒于药师，让其去找医生而引发纠纷及投诉。对中药注射剂不良反应缺乏足够的认识也是近年来引发风险的一个因素[6]。另外，有些患者在看过急诊取药时，嫌药贵、数量多或家中有药等理由提出退药，态度恶劣，故意闹事。

工作与强度:大型现代化医院有一个共同特点，因其医院所在街区地理位置、品牌效应、新医保政策、季节、气候的影响，以及部分患者为回避门诊取药高峰而导致的非急诊患者增多，呈现出24小时“日不落”就诊的繁忙景象。某些医院因各种考虑，急诊药师不仅服务于门急诊患者，还肩负着数千张以上病床住院患者的夜间用药发放。急诊药师单枪匹马全负荷工作，突显出急诊药学服务资源的相对不足。由于急诊药师的工作时间长、强度大、疲乏加剧，缺少安排业务学习，更少外出参加会议，是产生风险的内在必然因素。

2．2 药师自身

交流欠妥、解释不清:急诊药房夜间常处于繁忙的高峰时期，急诊药师的服务质量会下降，患者或家属的不满就会基于混杂的就诊秩序和急躁的个人情绪而升温。若药师用语不当，缺乏沟通技巧，就会加重患者不满情绪，产生矛盾。其次，由于各医院的用药特点不同和老药新用，往往医生开出的处方中给药途径、用法用量不一定遵循药品说明书，若简单地照说明书交代服用方法，可能会导致药物不能发挥应有的疗效，当患者前来问责时容易引起纠纷。

核对不细、缺药现象:有些药品外观相似、药名相似，很容易拿错，此时若药师因劳累疲惫或思想不集中很容易发错;在审核处方或治疗单时，如果将患者姓名、住院号、药名、规格、剂量、用法用量等看错了，就可能引起患者更大的不满，引发投诉。另外，由于种种原因，某些药品暂时缺货，临床科室与药剂科缺乏沟通，使已开出的处方拿不到药，造成患者多次往返换药，引起不满，导致投诉。

情绪压抑、委曲求全:急诊药师作为人的自然属性与患者没有本质区别，只是被培养并分配到了这个岗位上，他们热爱自己的工作并为之奋斗着。为了顾及医院及职业的尊严面对各种来自外界及内部的压力、不公及挑战都能最大限度地自我消化，勉强迁就，以求保全，为了顾全大局而让步，如在无过错的情况下被投诉，在无过失无过错情况下向患者道歉等。长期面对一种不良的压力时，个别急诊药师就会情绪异化，职业热情受到影响，工作效率减低，面对患者恐惧，敬业出现打折，这是一种值得注意的信号。

3 干预对策

3．1 重视资源建设

了解急诊药师:众所周知，急诊药师属于医院夜间工作当中比较辛苦的岗位之一，大型综合性医院的急诊药师是常年夜间上班，白天休息，生物钟被打乱，体力消耗大，工作时间长，劳动强度大。为了真正了解专职急诊药师一个全程工作日(夜班)的真实体验，笔者进行了调研，了解大规模医院需要几名急诊药师才能高质量地完成工作任务而不伤害药师的心身?1名急诊药师夜间每小时调配多少张处方，连续工作多少小时算合情、合理?急诊药师夜间工作强度大到何程度可能会产生风险?本研究认为这些应该有一个量的参考，才能做到心中有数，是降低急诊药师工作风险的基础条件。

配足急诊药师:对急诊药师岗位调研得到第一手资料后，各级管理部门应该从实际出发，根据相关法规、条例要求，实事求是地配置岗位职数与设置人员，体现人性化管理和科学化管理。选派责任心强、业务水平高、身体素质好、反应敏捷、动作麻利、经验丰富的药师到急诊一线工作。在对急诊药师进行爱岗敬业教育的前提下，加强急诊药师的专业学习与培训，全面提升药师的综合素质[7]，改善服务理念，提高服务意识，注重心灵净化。

关心急诊药师:急诊药师是夜间工作，到清晨2:00以后，每延伸1个小时体质与精力的消耗会加倍上升，所以不能以八小时工作制认定急诊药师的1天工作时间。给予他们合理的宽松的工作量，有益于维护患者利益、医院形象，同时也是降低急诊药师工作风险的得力措施。另外，鼓励药师参加专业学术活动，了解国内外前沿药学动态，提高对药物治疗原理的理解，练就沉着冷静不受取药者情绪影响的素质，在从事的工作领域内和专业技术上始终保持较高的水准。急诊药房应配备必要的参考书籍，如《新编药物学》《中国药典》《中国处方集》等。在适当的范围内，应给予夜间、节假日加班补贴，职称晋升，继续教育等方面关心。

3．2 优化环境配置

完善合理流程:各医院都有自己的特点及其模式诞生的背景条件，房屋布局等环境条件也许一时解决不了，但可通过建全完善的规章制度和建立一个适合于院情的操作流程[8]，有序布局药品位置及存量，尽量减少急诊药师大面积、长距离来回奔走调配药品，通过电子处方系统将急诊药房备药情况、发药情况进行适时跟踪;合理布局药品，如果增加新药，及时通知倒休的急诊药师;对所有药品严格标准编码，使药品科学有序分类摆放，药品布局要紧凑，方便药师调配;做到中西药分开，口服外用药分开，注射剂单独设立专架;适当设立低温库，确保需2～8℃贮存的药品有效。应设立独立的生活、休息区域，以方便工作人员的日常生活。

设急救药通道:按照医院的大小与总体布局，合理设置急诊药房模式，住院患者取药应与门急诊患者取药相对分开。专门药师给住院患者发药，有利于患者得到及时救治。按急救的类型分类摆放，如中枢兴奋药(呼吸兴奋药)、抗休克的血管活性药、降压药、强心药、解毒药等，确保急诊药师在调配该类药品时忙而不乱。并根据本地及季节等因素合理、适量地领用急救药品，避免造成药品过期而浪费。

合理调配处方:药师必须具备较高水平的业务素质和熟练的操作技能，是合理调配处方的根本保证。可避免一些不良反应的发生，避免配伍禁忌的发生。药师发药时要细心审核处方，集中精力，专心调配，唱收唱发，反复核对，使发药准确无误，安全有效。

确保网络正常:医院计算机数字化管理系统数据库及发药平台与医生站的运转正常与否直接影响正常医疗程序，也是急诊药师风险的多发因素。医院网络系统是每天24小时工作，没有维护时间，不像其他单位可提前下班进行网络升级或维护。所以，网络出现问题是偶然中的必然，一旦系统失灵，就会导致交不上费，或看不到医师站的信息，或发不出药，引发患者不满。于是，建立健全应急预案，相关部门认真负责地做好本职工作，及时维修系统各相关设施，是降低药师风险的又一个措施。

3．3 加强药品管理

强化效期管理:急诊药品按先进先出、近效期先出的管理制度，专人负责效期药品的登记工作，半年内到期药品的红色警示牌应及时更新。对于在3个月效期内的药品，在其货架定位处贴上红色醒目圆点标识。在药品上架前要检查有效期，将不同效期积存药品理出，把新领药品先放入，并在前面放置异批号牌，让标识牌成为不同效期药品的分界线。麻醉药品及一、二类精神药品严格按照相关制度及条例发放，确保用药安全。

重视过敏反应:审核处方时不妨询问患者有无药物过敏史，做好医生的帮手。近年来，头孢菌素已在临床广泛使用，也有严重的过敏反应性休克及死亡病例。要尽量避免过敏反应的发生，同时监督医生开具处方中忌药物剂量过大，若必要请医生双签字，再进行调配。

加强内部管理:使药师责任到人，及时发现处方错误，主动协调，及时纠正。充分发挥计算机优势，实行抗生素分级管理，不够级别或不适宜的剂量便无法开出，有力地限制人为性不合理用药，给急诊药师审核处方减轻负担。做好处方点评及临床用药药师会诊工作，提高处方质量，降低抗生素用药比。定期发放药讯，将工作中易出现的问题反馈给临床医生。

3．4 延伸药学服务

耐心发药交待:严格执行《处方管理办法》，调剂处方要做到四查十对，即查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、规格、数量、剂型;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。发药时应按药品说明书或医嘱向患者及其家属做好必要的用药说明与指导工作，包括说明用药时间、服药方法、药品用量、药品不良反应、注意事项及服药后引起的有关变化。

开展药物咨询:药师要利用自己的专业特长为医生提供药学信息，建议医生正确选药，增强患者服药的依从性，减少退药[9]。急诊药师还应进行有关药物咨询，咨询内容包括药物的适应证，禁忌及慎用，使用方法、剂量及疗程;老年患者用药注意事项、不良反应及配伍用药，药物的相互作用;药物贮存有效期、中毒急救有关问题等;收集整理药品不良反应资料并及时上报。

4 挑战与任务

当前，国内关于药学服务公开发表的文章以探讨性、研究者实践和心得体会的文章较多，社会调查或社会学试验的文章较少[10]，本文选择医院药学技术人员当中特定的群体——急诊药师，对药学服务实施现状进行研究，药学技术人员是医院实施药学服务的主体，也是医院成功实施药学服务的关健[11]。急诊用药安全正是急诊药师在调剂这一特殊岗位上，义无反顾承担的天职，急诊药师夜间服务是工作风险的高发区。急诊药师的工作应该引起社会广泛关注。

现在，药品的品种、不良反应报告与日俱增，我国每年约有19万人死于药品不良反应[12]。急诊药师如何在短时间内向患者传递药品的准确信息，如何正确无误地把药品调剂发放给患者及临床，如何满意回答患者针对服务所涉及的发问，如何把好急诊就医最后一道关能将医生、收费等相关环节的失误一一杜绝，如何将药品本身所具有的正反两方面的作用让患者理解，如何应对面临突发的公共卫生事件等问题，便构成了急诊药师工作时面临的众多风险。处方调配对药师要求的“四查十对”，足以说明了药师职业的高风险性，化解这种风险目前还主要依靠个人经验。实际情况仍让急诊药师们感到有困难和压力。

因此，现行调剂模式中的风险干预如何进行全面的系统总结和理论升华是医院药学亟待解决的课题。在这里呼吁同行们及相关人士，关注急诊药师这一新兴分支，一方面需要急诊药师们通过大量的实践来总结，找出规律性的东西;另一方面还得依托管理者重视，以理论作保障，使急诊药师的工作极限、应对调剂风险有衡量的尺度和干预的标准。共同构建有效的系统机制，并使之产生良好的社会效果。另外，在为患者提供安全有效的治疗过程中，医生是主导者，护士是观察者，药师则是安全有效药物的提供者，三者同心协力，认真负责，共同减少医疗风险。

急诊药师工作任重道远，在不断更新医药知识的同时，更应增强自信心，加强责任感，严格执行规章制度，这样才能给患者的用药安全多一份保证，使急诊药师自身的工作风险得到有效降低。

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