萎缩性胆囊炎致十二指肠、横结肠双口内瘘1例

赵 鹏，刘代强

重庆市荣昌县人民医院普外科（荣昌402460）

1 一般资料

患者，女，58岁。因反复上腹部疼痛10年入院，病程中未发现剧烈而持久的腹痛。查体未见腹部异常体征。多次超声检查提示结石性胆囊炎，近3年提示为萎缩性胆囊炎。行腹腔镜胆囊切除术，术中发现大网膜包裹胆囊。松解粘连，显露胆囊，发现十二指肠、横结肠与胆囊致密粘连，无法分解。胆囊约8 cm×2.5 cm×2.5 cm大小，萎缩性改变。考虑存在胆囊内瘘，遂中转开腹。胆囊充满型结石，胆囊管结石崁顿，无法分离胆囊肠管粘连。解剖胆囊三角，见切断胆囊颈。自胆囊底剖开，清除结石，见胆囊内存在两处2 mm直径瘘口，以胆道探子探查证实瘘口分别通向十二指肠、横结肠。切除胆囊，内翻缝合瘘口，并浆肌层缝合包埋。术后常规抗生素预防感染，并留置胃肠减压5 d，恢复流质饮食，术后7 d，治愈出院。

2 讨论

近年来胆囊切除术存在逐年增加的趋势，胆囊内瘘从罕见逐步变得少见。其产生机理为：因胆囊颈部结石或(和)胆囊管结石嵌顿梗阻，胆汁流出胆囊受阻，胆囊内胆汁淤滞，停留时间过长，引发感染。由于炎性渗出，胆囊内压力持续升高，胆囊肿胀、增大，胆囊壁过度紧张，造成胆囊壁血运障碍。同时，胆囊被大网膜包裹或与邻近脏器粘连，当胆囊内压力升高到一定程度，胆囊壁不能承受时，胆囊壁局部或全部发生坏疽穿孔，囊内容物流出，流入腹腔形成胆汁性腹膜炎。局限于肝下间隙，则形成膈下脓肿；当与胃、十二指肠、结肠等穿透，则形成与上述器官的内瘘[1]。本例胆囊同时与两个邻近器官形成内瘘，两处瘘口相邻近可能是腹腔脓肿穿破一处肠管形成内瘘，因脓液引流不全而该瘘管发生堵塞，该处胆囊坏疽面过大，随后穿破另一肠管所致。或者为胆囊十二指肠内瘘形成后，十二指肠液通过瘘口进入胆囊底，腐蚀胆囊壁并穿透与之粘连之结肠，形成第二内瘘[2]。

胆囊内瘘多于术中发现，如CT、消化道造影、MRCP等检查，术前明确诊断的可能性仍低[3]。手术治疗应做到切除胆囊、去除病因、切除瘘管、修补瘘口、保持胆汁通畅引流，解除消化道梗阻。根据术中的具体情况，采用个体化治疗，必要时术中造影，明确瘘道情况[4-5]。对非急性炎症期，胆囊与邻近肠管（十二指肠、横结肠、胃）瘘做胆囊和瘘道切除，内翻缝合修补瘘口即可。若存在化脓性炎症，可能导致术中解剖不清，可行简化引流术。待炎症消退后，进一步明确瘘的性质，再行手术。此时胆囊十二指肠瘘需放置十二指肠造瘘管减压，结肠则加用邻近肠管浆膜或大网膜包裹修补处，甚至需部分肠管切除吻合，以及行十二指肠瘘口修补并毕Ⅱ式胃大部切除术，以图可靠。对于胆囊胆总管瘘，要根据瘘口大小做不同处理。小瘘口直接缝合修补，放置T管，并保证支撑时间大于半年。大瘘口就近取材修补，甚至胆肠吻合等，同时需高度注意修补材料的血供情况，以确保修补可靠[6]。为了避免胆囊内瘘的发生，需及早彻底治疗胆囊结石。胆囊结石目前多采用腹腔镜胆囊切除术，术中发现结石嵌顿并存在胆囊与邻近空腔脏器的“不可分开”的粘连，则一定要注意是否有内瘘存在。随着腹腔镜胆道手术的开展，有完成腹腔镜下修补胆囊内瘘的个案报道，但这类患者腹腔镜手术产生严重发症并导致死亡的可能性远高于开腹手术，特别是Mirizzi综合征等原因，增加了胆道损伤等并发症的发生率。所以，在怀疑胆囊内瘘的情况下，果断中转开腹手术，仍是最佳的治疗方法[7]。

[1]张清贵,刘欢发.18例胆囊内瘘治疗体会[J].中华医学实践杂志，2007,6(6)：512.

[2]张启瑜.钱礼腹部外科学[M].第2版，北京：人民卫生出版社，2006:155-155.

[3]晏建军,黄胜,曹杰,等.胆囊结石合并胆囊内瘘的诊治体会[J].肝胆外科杂志，2008,16（5）：358-359.

[4]李云松,孙敏,赵恋峰.胆囊内瘘17例外科治疗探讨[J].云南医药,2009,30(1)：113-114.

[5]黄德远,黄志刚,陈果,等.慢性萎缩性胆囊炎合并胆囊内瘘的诊治探讨[J].山东医药，2010,50(29)：101-101.

[6]孙国荣,丁友成，张辉，等.自发性胆囊内瘘的诊断及治疗[J].山东医药,2009,49(39)：38-38.

[7]张卫东,吴浩荣,王浩炜,等.腹腔镜治疗胆囊内瘘7例报告[J].中国微创外科杂志，2007，7（2）：108-110.