复杂股骨干骨折内固定术后钢板折断9例

张 磊，刘启明，孟国良，魏明亮

中国人民解放军第464医院骨科（天津300381）

锁定加压钢板（locking compression plate,LCP），因结合了标准接骨板技术和内固定支架技术的优势，显著减少了内固定植入所需的组织剥离，保护了骨膜的血运，而被广泛应用。我们自2010年1月—2010年10月收治了9例LCP治疗复杂股骨干骨折术后钢板折断的病例，现报告如下。

1 临床资料

本组9例，男6例，女3例；年龄43～80岁，平均58.6岁。车祸伤3例，高处坠落2例，自行摔伤4例。均为股骨干粉碎性骨折，伴骨质疏松7例，同时伴有他处骨折的4例。均采用LCP内固定术治疗。断板时间距手术时间2～7.6个月。钢板折断时骨折均未愈合。

2 方法

9例中行夹板固定1例，内固定取出、髓内固定植骨术3例，内固定取出、动力髁螺钉内固定植骨术5例。

3 结果

9例再次治疗后随访1～2年，平均1年。骨折愈合7例；部分愈合1例，后因心衰死亡；1例更改内固定并植骨后10个月钢板再次断裂，行夹板固定后骨折愈合。

4 讨论

绝大多数简单和粉碎性股骨干骨折，能够通过传统钢板或髓内针固定获得愈合。而关节内粉碎性骨折、关节周围骨折及骨质疏松骨折，往往不能通过传统固定方式获得较好的疗效。LCP设计采用复合孔技术，允许在一种内固定上同时使用锁定技术和加压技术，用于粉碎的关节内及干骺端骨折[1]。因LCP价格昂贵，手术医生需要严格把握其适应证，明确使用原则。能通过传统固定方式得到满意效果的，尽量避免使用LCP。过度使用LCP，不仅消耗有限的医疗资源，更可能对整个医院体系造成负面影响。本组1例为非骨质疏松股骨干中段简单骨折，完全可以采用传统固定方式进行固定，由于使用不当造成局部应力遮挡过强，钢板疲劳折断。

理想的内植物长度取决于钢板的跨度比和钢板螺钉密度[2]。钢板跨度比是钢板长度与骨折长度的比值，在粉碎性骨折中应大于2～3，简单骨折应大于8～9。钢板螺钉密度是打入螺钉数与钢板孔数的比值，粉碎性骨折要小于0.5～0.4，简单骨折要小于0.4～0.3，即少于一半的钉孔打入螺钉。LCP是弹性固定，它允许骨折端在负重时有轻微的移动，即外部负荷可使钢板发生可逆性变形，维持较低的应力，达到诱导和促进骨折愈合的目的。钢板跨度过短或螺钉密度过大，可造成骨折固定过于坚强，严重的应力遮挡，导致骨折不愈合钢板断裂[3]。本组2例因钢板跨度过小，1例因螺钉密度过大，造成骨折不愈合、钢板断裂。

在小范围内弯曲钢板，可增加钢板局部的负荷。而在较长范围内弯曲钢板，可减少钢板局部负荷，防止钢板发生疲劳性折断。因此，当使用桥接原则固定粉碎性骨折时，至少要在骨折区域周围空出3～4个螺钉孔以获得较大的应力分散区[4]。锁定螺钉一般不用来固定较大的骨折块，可使用拉力螺钉于骨折端将骨折块固定。本组中2例因在紧临骨折线及骨折块上使用锁定螺钉，导致钢板断裂。在使用桥接原则固定粉碎性骨折时，不需要像使用传统钢板直接显露并剥离骨膜以复位骨折端，仅需通过间接复位技术纠正肢体对线、短缩、旋转畸形。在骨折近远端各做一切口插入钢板，可减少损伤，保留骨折端血供，增加骨折愈合机会。在这种情况下，仍以DCP固定方式进行手术，追求解剖复位，大肆剥离骨膜，破坏骨折端血运，可造成骨折不愈合。而采取经皮微创钢板固定技术经皮放置锁定钢板治疗有移位的关节内骨折、关节周围骨折或简单骨折，是LCP的禁忌证之一，因为这类骨折需要开放解剖复位及骨折块间加压、牢固固定。

传统DCP钢板按照AO原则进行坚强固定，产生无可见骨痂生成的直接愈合，即一期愈合，且坚强固定本身允许患者早期功能锻炼。LCP为弹性固定，骨折愈合为骨痂愈合即二期愈合[5]，LCP非坚强固定，这一原理的认识非常重要。患者术后功能锻炼计划，需要根据情况个性化设计。我们认为，定期复查X光片，根据骨折愈合情况决定患者何时下地活动及负重，是至关重要的。任何一种内固定方式都不能取代正常骨愈合所能承受的应力，LCP非坚强固定，尤其是骨质疏松和粉碎性骨折患者，严禁过早负重。早期可指导患者于床上行无负重功能锻炼，X光片见骨折线模糊、骨痂形成后扶拐、逐渐负重下地活动。本组中7例术后失控，未按出院医嘱定期复查，全部因为钢板折断才来院就诊。因此，个性化指导患者术后功能锻炼，在预防术后钢板折断中十分重要。

术后钢板折断的原因为骨折不愈合引起的内固定疲劳。严格遵守LCP使用规范、操作技术，正确指导术后功能锻炼，是预防术后钢板折断的重要方法。

[1]Wade RS,Bruce HZ,Jeff OA.Locking Plates:Tips and Tricks[J].Bone Joint Sury Am,2007,89(10):198-307.

[2]Gautiar E,Sommer C.Guidelines for the clinical application of LCP[J].Injury.2003,34(suppl 2):B63-76.

[3]陈志伟,谭扬帆,戴祝,等.锁定加压接骨板内固定失败的原因分析[J].中华骨科杂志,2009,29(1):77-79.

[4]Tan SL,Balogh ZJ.Indications and limitations of locked plating[J].Injury.2009,40(7):683-91.

[5]Strauss EJ,Schwarzkopf R,Kummer F,et al.The current status of locked plating:the good,the bad,and the ugly[J].J Orthop Trau⁃ma,2008,22(7):479-86.