输尿管镜钬激光碎石治疗膀胱造瘘术后结石

魏 来

浙江省湖州市安吉县中医医院泌尿外科（湖州313300）

2006年7月—2011年5月我们收治因永久性膀胱造瘘术后膀胱继发结石患者18例，均采用输尿管镜钬激光碎石术治疗，并采取措施预防其复发，现报告如下。

1 临床资料

本组18例，男17例，女1例；年龄35～72岁，平均42.6岁，均为不能耐受较大手术的下尿路梗阻患者及下尿路全程狭窄的患者，均每月更换膀胱造瘘管。并发结石者为膀胱造瘘术后4～9个月。多发结石14例，单发结石4例，最大结石直径1.6 cm。

2 手术方法

利多卡因局部麻醉，取侧卧位。采用F8输尿管硬镜，生理盐水持续灌注，通过耻骨上膀胱造瘘瘘道直视下进入膀胱。置入钬激光光纤，将结石粉碎，以细管冲洗器吸出。留置三腔导尿管膀胱冲洗。

3 结果

18例手术均获成功，出血＜30 mL，手术时间＜30 min。膀胱结石送检，经红外分光光度法检测得出成分分析（见表1），备结石预防指导使用。术后随访1年，1例术后7月出现管壁附着小结石，17例未见结石复发。

表1 18例膀胱结石成分分析结果

4 讨论

手术应遵循下列原则，以避免因膀胱、输尿管口的损伤：⑴使用输尿管镜进入膀胱时应在直视下进入；可与输尿管镜同步插入细硅胶导尿管，以便调节膀胱内压力；进入膀胱后生理盐水的灌注速度应适中，切不可为求视野清晰而盲目增加灌注速度。⑵钬激光设置工作能量1.0～1.5 J，频率8～10 Hz；将结石尽量从中间掏空呈碗型，再将结石翻转后继续碎石，避免损伤因膀胱挛缩而显示不清的输尿管口；也可以术中速尿针20 mg静脉推注以帮助判断输尿管口位置。

长期留置的膀胱造瘘管是感染形成的诱因，感染所产生的分泌物、细菌及坏死组织等可成为结石生长的核心，结石存在又可加重感染的程度，故而感染与结石互为因果。减少结石复发的关键是有效控制感染，患者应将造瘘管及引流袋置于低位；每日碘伏棉球涂擦造瘘口2次，日饮水量大于2500 mL；每周在无菌操作下膀胱冲洗一次并更换引流袋；每4周更换造瘘管；每3个月作尿培养；根据结石分析图谱指导患者调整饮食结构。膀胱结石属中医“石淋”范畴。与湿热下注，膀胱气化不利，煎熬尿液有关。多味药组方煎服虽效果较好，但长期服用防石的可操作性不强，故我们建议广金钱草15 g隔日泡服。

在预防结石方面，患者往往因方法繁琐而有抵触情绪，此时良好的沟通是解决问题的首要方法，应向耐心告知结石复发的危害性，增强患者的信任感；调整易造成代谢紊乱的药物。

继发膀胱结石为永久性膀胱造瘘术后为较常见的并发症，结石的存在可引起疼痛、血尿等不适，影响患者的生活质量。更严重的是，结石长期摩擦刺激可诱发膀胱癌。故而积极有效的治疗，就显得非常必要。在因永久性膀胱造瘘致膀胱废用性挛缩、膀胱容量明显减小，钬激光碎石具有手术操作简单、创伤轻、患者耐受性好、结石粉碎后体积细小、对膀胱基本无损伤、可反复施行的特点。

行永久性膀胱造瘘的患者，如无特殊情况，需终生留置膀胱造瘘管，故而预防结石的形成就显得格外重要。除常规预防方法外，根据结石成分分析方法指导饮食调节，具有相当程度的针对性。微创治疗与积极有效预防相结合的方法，可有效的提高患者的生活质量，值得在临床中推广。