腔镜手术治疗大隐静脉曲张21例

付占一

腔镜手术治疗大隐静脉曲张21例

付占一

目的：探讨腹腔镜下交通支静脉离断术治疗下肢大隐静脉曲张的特点和疗效。方法：21例25条肢体在腹腔镜下行深筋膜下交通支静脉离断术，并行下肢大隐静脉高位或主干结扎及踝部结扎，曲张浅静脉分段剥除或缝扎。结果：术后浅静脉曲张消失，皮肤营养状况明显改善，随访，11～36个月无复发。结论：腹腔镜下交通支静脉离断术治疗下肢大隐静脉曲张疗效满意，能避免和减少术后复发。

大隐静脉曲张；腹腔镜；离断术

下肢静脉曲张是一种常见慢性病。我院2009—2011年对21例25条下肢静脉曲张伴色素沉着及小腿溃疡患者，应用腹腔镜下交通支静脉离断术治疗，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共21例25肢，男14例，女7例；年龄41～76岁，平均48岁。左下肢8例，右下肢9例，双下肢4例。病史5～32年，平均9年3个月。均有不同程度的下肢静脉曲张，有色素沉着。足踝部溃疡8例。下肢静脉造影及彩色多普勒检查，均有小腿交通支静脉倒流、扩张，深静脉通畅，无血栓形成。

1.2 手术方法 硬膜外阻滞麻醉，头低足高位，胫骨粗隆下8 cm，胫骨内侧中点后侧3 cm处作一切口约1 cm，向下分离并切开深筋膜。用分离棒钝性分离扩大空间，置入腹腔镜，深筋膜下充CO2气体，压力至12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)维持。切口下方5 cm处再作切口长约1 cm，置入鞘壳，为主操作孔。用分离棒钝性分离深筋膜下疏松组织，遇到小交通支静脉用超声刀断开，较大的交通支静脉用超声刀断离或钛夹结扎后断离。彻底切断下肢浅静脉交通支，下达内踝，前至胫骨前，后达正中线，上达膝下。5例行膝上2 cm及踝部大隐静脉结扎，其余行下肢大隐静脉高位及踝部结扎加主干抽剥,较重的曲张静脉予分段剥除。小腿部曲张的浅静脉在皮下给予环形缝扎，使其萎缩机化，12 d拆线。术后弹力绷带加压包扎3 d,穿弹力袜3个月以上。

2 结果

21例均无深筋膜下血肿、皮下气肿、血肿及切口感染等并发症,无深静脉血栓形成,小腿部皮肤营养障碍明显改善,皮炎1～3周治愈,0.5～1个月溃疡愈合,下肢浅静脉曲张消失。随访11～36个月，平均32个月均无复发。

3 讨论

传统深筋膜下交通支静脉结扎术创伤大，且不可避免地选择病灶处或附近处切口,不仅手术时机的选择受溃疡面的准备情况限制,且易发生愈合延迟、切口感染、皮肤坏死等并发症。

我们采用的腹腔镜下交通支静脉离断术，可适用于：单纯大隐静脉曲张；下肢交通静脉瓣膜功能不全,合并出现溃疡、皮肤硬结、色素沉着和湿疹者；合并大隐静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉功能不全者；曲张静脉已变性机化,且同皮肤紧密粘连者；术后复发且伴皮肤增厚、湿疹者。

腹腔镜治疗大隐静脉曲张，减少了小腿切口，增加美观性，同时解决小腿交通支返流的问题，防止静脉曲张和溃疡的复发。手术创伤小,仅在小腿中部、膝关节内侧及大腿根部作1 cm小切口,手术及住院时间短。下肢静脉曲张并发湿疹或溃疡患者，大都存在交通支静脉瓣膜功能障碍或病变，在深筋膜下行结扎交通静脉是治疗静脉性溃疡的有效方法[1]，无需剥离曲张的静脉，术后恢复快，4～6 d即可出院。手术完全，准确。小腿下肢浅静脉交通支静脉分布于踝部至膝下，并有血管弓的形成，范围达胫骨前及后正中线。在直视下辨别交通静脉，在深筋膜下充分分离，达到上述解剖范围。在腹腔镜的放大作用下，使结扎准确、可靠、彻底，更有效降低复发率[2]。

手术操作要点：⑴术前清创溃疡面，深筋膜下注气压力应维持在12 mmHg，既可以保持血液循环也可以对毛细血管起止血作用。⑵交通支静脉应分离一支处理一支，以利分离操作，使术野开阔，并防止撕破出血。处理交通支静脉应以超声切割止血刀为最佳,也可以用电凝切割或钛夹夹闭。超声刀无热传导及烟雾,能安全切割直径约0.4 cm以下血管。对于小的交通支可直接电凝，而较粗大的交通支应钛夹夹闭后再断离。⑶交通支静脉的处理应“悬空”操作,避免超声刀或电凝直接接触肌肉、深筋膜及皮肤而造成损伤,若出现局部皮肤受损，应予切除以防坏死。⑷操作必须在深筋膜下进行,我们使用自制的分离棒钝性分离,上至切口周围(膝下水平),下达踝部,前至胫骨前,后达后正中线。手术顺序先作交通支静脉离断术,再处理下肢浅静脉。因为下肢浅静脉的处理有损伤深筋膜的可能,使操作时术野不清晰或漏气，形成皮下气肿，以及将皮肤或浅静脉潜在的污染带至深筋膜下。

目前对下肢浅静脉曲张的微创治疗有较大发展，如大隐静脉射频消融闭合术、大隐静脉激光闭合术、透光静脉旋切术和导管电凝术。但这些手术只是对下肢浅静脉闭合，消除返流，而交通支静脉仍未被有效解决，而且术后有一定复发率。如果将本技术与上述方法联合应用，必将有更彻底、微创、良好的治疗效果，

[1]吴兴桂,王广伟,李颖.腔镜下大隐静脉隔绝术治疗大隐静脉曲张[J].腹腔镜外科杂志,2005,10(2):97-98.

[2]韩德.腹腔镜在大隐静脉曲张手术中的应用分析[J].检验医学与临床，2011，8(5):568-571.

（收稿：2012-10-16 修回：2012-12-26）

（责任编辑 瞿 全）

R543.5

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1007-6948(2013)01-0082-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.01.032

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