高位结扎主干剥脱加交通支缝扎术治疗大隐静脉曲张106例

张润生

高位结扎主干剥脱加交通支缝扎术治疗大隐静脉曲张106例

张润生

目的：探讨高位结扎主干剥脱加交通支缝扎术治疗大隐静脉曲张的疗效。方法：选取应用高位结扎主干剥脱加交通支缝扎术治疗原发大隐静脉曲张患者106例（110肢），对术后并发症、术后复发等进行分析、评价。结果：本组病例手术均获成功，随访84例1～8年，随访率79.2%，未有复发。结论：高位结扎主干剥脱加交通支缝扎术是治疗大隐静脉曲张的有效措施，疗效好、创伤小、并发症少。

大隐静脉曲张；剥脱术；缝扎；交通支

大隐静脉曲张俗称“老腿筋”或“老烂腿”。我院自2000年10月—2010年10月，应用高位结扎主干剥脱加交通支缝扎术治疗106例（110肢），取得了较好的临床效果。

1 一般资料

本组106例（110肢），男57例，女49例；年龄28～74岁，平均45.6岁。病程3～35年，平均14年。按照CEAP分级，C2级6肢，C3级24肢，C4级病变61肢，C5级病变17肢，C6级病变2肢。均行深静脉彩超检查，确定下肢深静脉通畅，深静脉瓣功能较好。通过Pratt试验标记交通静脉瓣功能不全的部位及曲张浅表静脉血液返流方向。

2 治疗方法

连续硬膜外麻醉。腹股沟切口，显露大隐静脉与股静脉汇合处，解剖各属支并分别结扎，大隐静脉近端缝扎。在内踝前方切开，自大隐静脉远端置入剥离器，与大隐静脉近端固定。自近端向远端缓慢拉出，抽剥大隐静脉主干。断裂静脉处取小切口，行二次剥离。曲张静脉两端行经皮贯穿缝扎，将血管压闭。病变的交通支根据血流方向环形缝扎或8字缝扎，阻断血流，减轻病变血管压力。打结时垫一小块纱布，预防皮肤坏死，增强压迫效果。曲张严重的静脉团小切口皮下剥离。

3 结果

本组106例110肢均手术成功。2肢术后下肢严重肿胀，行深静脉彩超检查提示为下肢深静脉血栓伴肌间静脉血栓，给予低分子肝素钠皮下注射，肿胀减轻。12例局部皮肤感觉异常，给予对症治疗，4个月～1年好转。16例28处出现缝扎处疼痛剧烈，3 d左右拆除缝线。术后随访84例，时间1～8年，平均4.7年，未见复发。

4 讨论

大隐静脉高位结扎加抽剥术一直以来是治疗大隐静脉曲张的主要手段，并认为是首选术式[1]。但传统大隐静脉剥脱术创伤较大，影响美观。Winterborn等[2]对术后患者进行了11年的随访，发现复发率较高。

静脉曲张的复发常与初次手术不彻底有关[3]。大隐静脉上端的属支变异较多[4]，如未能完全结扎大隐静脉的属支，由于静脉压力的持续升高，局部新生血管形成，而再次出现静脉曲张[5]。曲张静脉的交通支不能全部结扎或剥除，个别病例的复发与交通支静脉有关[6]。部分患者存在血管的变异，在手术中可发现大隐静脉的走行区域有两支并行的浅静脉（双大隐静脉）。在手术中没有发现或者未处理好副大隐静脉，也可能是手术后复发的原因之一，其发生率约占曲张静脉术后复发的20%[7]。

对交通支的处理是治疗静脉曲张的关键环节和难点，有学者通过下肢静脉造影发现，下肢静脉曲张中交通支瓣膜功能不全占30～50%[8-9]。如果术中尽可能多的处理交通支，不但增加手术时间，给病人造成较大的医源性伤害，也未必取得更好的临床效果。我们将可见的浅静脉粗大分支及瓣膜功能不全的交通支，使用经皮贯穿缝扎或环形缝扎或8字缝扎的方法压闭或结扎，术后7～10 d拆线，取得满意临床效果。其原因是缝扎后血管内残存少量血液，第3 d开始血栓机化形成血栓，第7～15 d处于稳定阶段[10]，加上压迫使血管内皮细胞产生炎性反应，使血管闭合，不会形成再通。

本组有12例出现术后皮肤感觉异常，主要表现为皮肤刺痛或麻木。其原因可能是，在剥脱大隐静脉主干的过程中损伤了与之伴行的隐神经。一般皮肤感觉异常无需特殊处理，症状多可恢复。在手术处理内踝处大隐静脉时，应剪开血管鞘，剥净血管壁外组织，以减少隐神经损伤。牵拉剥脱器，应持续缓慢用力，以免损伤隐神经。

深静脉血栓是较严重的并发症，本组有2例由于术后下肢疼痛缺乏活动所致，及时发现后，给予妥善处理。预防性应用低分子肝素和患者自主下肢活动，可以有效预防深静脉血栓。

[1]杨宏新，杨振林，王荣华.手术治疗下肢静脉曲张400例体会[J].中华临床医学卫生杂志,2005,3（11）:49-50.

[2]Winterborn RJ,Foy C,Earnshaw JJ.causes of varicose vein recur⁃rence:late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein[J].J Vasc Surg,2004,40（3）:634-639.

[3]黎洪浩,曹海玲,陈建宇,等.下肢静脉曲张术后复发的原因分析（附46例报告）[J].中国实用外科杂志,2006,26(2):133-135.

[4]王嘉桔,杜建时,刘卓.对大隐静脉曲张手术导致严重血管损伤问题的思考[J].心血管网,2012,2:W077424.

[5]Kostas T,Ioannou CV,Touloupakis E,et al.Recurrent varicose veins after surgery[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2004,27(2):275-282.

[6]施娅雪,焦元勇,张纪蔚,等.下肢慢性静脉功能不全术后复发60例诊治分析[J].中国实用外科杂志,2007,27(11):900-902.

[7]成伟,吴章敏,唐小斌,等.标准大隐静脉剥脱术技术改进[J].中国实用外科杂志,2012,32(4):335-336.

[8]刘川,罗成静,段彬,等.46例下肢静脉血管造影分析[J].成都医药, 2004,30（2）:186-187.

[9]程普选，钱水贤，任刚，等.下肢深静脉造影的X线影像分析[J].中国临床医学影像杂志，2003,14(5):361-362.

[10]杨军,奚九一.静脉血栓早期机化阶段动物模型的建立[J].中国中医基础医学杂志,2005,11（5）:199-201.

（收稿：2012-09-06 修回：2012-12-22）

（责任编辑 侯玉芬）

R543.5

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1007-6948(2013)01-0081-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.01.031

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