右美托咪啶复合地佐辛麻醉在胰胆管造影中的应用

王 曼，周 汾，李肇端，宫丽荣，余剑波

天津市南开医院麻醉科（天津 300100）

2010年5月—2011年8月，我们将右美托咪啶复合地佐辛应用于经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）中，疗效满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组 拟行择期ERCP 治疗ASAⅠ～Ⅱ级患者60 例,随机分对照组右美托咪啶组(A组)和右美托咪啶复合地佐辛组(B组)。均为同一组医生使用同一型号的十二指肠镜完成。

1.2 麻醉方法 术前30 min 肌肉注射哌替啶25～50 mg、安定5 mg 和间苯三酚40 mg。含服2%利多卡因胶浆做口咽部局麻，开放上肢静脉通道，均速输入羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液。鼻咽导管吸氧(2～3 L/min)，以HP 多功能监护仪监测NIBP、ECG、SPO2和呼气末二氧化碳(PETCO2)。诱导时均先静脉缓慢注射咪达唑仑1～2 mg、依托咪酯0.05～0.1 mg/kg，缓慢静注右美托咪啶1 μg/kg，置镜后以右美托咪啶0.6～1.0 μg/(kg·h)持续泵注。B 组诱导时加入地佐辛3～5 mg。心率低于60次/min,给予阿托品0.5 mg。出现SPO2低于90%以下，面罩加压吸氧。PETCO2＞50 mmHg，加大通气量。一旦出现呼吸抑制，立即停止操作，进行面罩加压辅助控制呼吸，加强监测，待呼吸恢复正常后再继续手术。

1.3 测定项目 记录用药前、术中最低SBP、DBP、HR、SPO2、PETCO2。记录麻醉诱导时间、ERCP 操作时间、内镜医师和麻醉医师对麻醉效果的满意度[1]及术后苏醒时间,记录术中体动、呼吸暂停、低氧血症、需要辅助呼吸及术后意识状态评分(The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation, OAA/S)。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS13.0 统计软件处理，数据资料以均数±标准差（±s）表示。计量资料比较用方差分析，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组间年龄、体重、手术时间及术前SP、DP、SPO2、心率及手术中严重体动、低氧血症、呼吸暂停、呼末二氧化碳分压、手术后恶心呕吐发生率均无统计学差异（P ＞0.05)。见表1，表2，表5。与A 组比较，B组术中体动发生率降低，内镜医师及麻醉医师满意度升高(P＜0.05)。见表3、表4。

3 讨论

经内镜逆行胰胆管造影检查治疗术，在手术麻醉过程中，由于口、咽、喉及气管神经分布丰富，置入十二指肠内窥镜的强烈刺激，易引起心血管反应。加之ERCP 常在俯卧体位下进行，体位及镜检对通气的影响在所难免。为此，寻找一种更为安全有效的静脉麻醉方法，提高患者对ERCP的耐受性，确保ERCP 成功率及病人术中的安全，具有重要的临床意义。

右美托咪啶是一种高效、高选择性的肾上腺素能受体激动剂，为咪唑类衍生物。与可乐定相比，右美托咪啶对α2受体具有高选择性，其对α2受体和α1受体的亲和力之比为1300～1620∶1(可乐定为39～200∶1)。右美托咪啶与α2受体的亲和力提高了8倍，具有更强的内在活性，可以避免某些与仅受体激动相关的副作用。右美托咪啶同时具有镇痛、镇静、抗焦虑、遗忘和神经保护作用，而阿片类药物、苯二氮革类药物和依托咪酯缺乏如此全面的作用。

表1 两组患者一般情况及术中、术后情况比较(±s，n=30)

表1 两组患者一般情况及术中、术后情况比较(±s，n=30)

年龄（岁）体重（kg）麻醉诱导时间（min）手术时间（min）术后苏醒时间（min）意识状态评分(OAA/S)A组63.45± 8.57 69.23± 9.58 15.47± 2.61 71.53±18.45 6.37± 1.07 3.97± 0.64 B组65.23± 9.72 67.83±10.36 14.83± 2.19 69.36±17.29 5.92± 0.84 4.05± 0.67

表2 两组患者术前术中SPO2、脉率、BP和PETCO2比较(±s，n=30)

表2 两组患者术前术中SPO2、脉率、BP和PETCO2比较(±s，n=30)

SPO2（%）心率（次/min）SP（mmHg）DP（mmHg）PETCO2（mmHg）A组术前97.73± 1.43术中最低值95.73± 1.10术前78.90± 8.92术中最低值62.30± 5.51术前150.6±15.27最中最低值133.5±13.16术前82.34± 7.91术中最低值68.63± 5.87 41.23± 4.56 B组97.65± 1.38 96.04± 1.03 79.53± 9.26 63.70± 5.87 151.3 ±14.73 134.8 ±13.47 83.10± 8.26 67.78± 6.08 41.65± 3.96

表3 两组患者术中并发症发生率比较（n=30）

表4 两组患者内镜及麻醉医师满意度比较（分，±s）

表4 两组患者内镜及麻醉医师满意度比较（分，±s）

注：与A组相比较，aP＜0.05

组别A组B组内镜医师满意度7.83±0.81 9.12±0.74a麻醉医师满意度8.02±0.73 9.36±0.68a

表5 两组患者手术后随访情况比较（n=30）

我们的研究结果表明，两组术中 呼吸、心率、血压较平稳，术中低氧血症、呼吸暂停、呼末二氧化碳分压、低血压及注射痛的发生率及术后头晕的发生率同样低，证实了右美托咪啶可使患者血流动力学稳定，没有呼吸抑制。右美托咪啶的抗交感作用降低血浆儿茶酚胺水平，降低血压和心率，降低心肌收缩性，减少心肌耗氧量，通过延长舒张期而增加左室冠脉血流，保证心内膜灌注，使心肌氧供和氧需趋于平衡，具有显著的抗心肌缺血作用，降低围术期心肌梗死的发生率和围术期总死亡率。动物实验及临床研究提示，右美托咪啶可以显著减少心源性死亡[2]。有研究表明，应用右美托咪啶后，心率呈剂量依赖性下降，小剂量及临床常用血药浓度通过抗交感作用产生轻度低血压(通常比基础血压下降10%～20%)。我们发现，低血压和心动过缓是右美托咪啶最常见的不良反应。但血压降低轻微，往往在并存低血容量时出现，可以通过补液、减慢或暂停给药予以纠正,心率降低可用阿托品予以纠正，严重的心动过缓少见。现已明确，右美托咪啶通过作用于蓝斑核发挥镇静催眠效应，主要通过作用于脊髓后角发挥抗伤害性感受效应，通过作用于外周及中枢共同发挥抗交感活性效应，产生剂量依赖性的镇静、催眠和抗焦虑作用。其镇静作用的特征是患者表现安静而容易被唤醒，与医护人员交流，配合检查和治疗。右美托咪啶产生镇静作用的主要部位不在脑皮质，镇静效果也不需要激活γ-氨基丁酸系统，可产生一种类似于正常睡眠的“可唤醒”的镇静状态或称为“合作”的镇静状态。患者被有效地镇静，同时又容易被唤醒。唤醒刺激一旦撤除，患者又回到镇静状态。因而，在ERCP手术麻醉过程中，应用右美托咪啶的患者呈现独特的“清醒镇静”作用，能很好地耐受手术操作，对镇痛药的需求减少，唤醒后能进行良好的合作、交流。既保持了病人的镇静状态，更保证了病人呼吸、循环功能的稳定。此外，右美托咪啶对通气影响很小。实验证明，即使大剂量右美托咪啶，也不能影响呼吸。给予14倍治疗剂量的右美托咪啶，反而增加呼吸频率。接受10～15倍最大推荐剂量右美托咪啶镇静的患者，脉搏氧饱和度和动脉二氧化碳分压没有有意义的变化。

右美托咪啶起效缓慢，我们在诱导时加入少量依托咪酯和咪达唑仑，缩短了诱导时间[3]。依托咪酯和咪达唑仑均为镇静催眠药物，并无镇痛作用。为此，我们在B 组诱导时加入地佐辛3～5 mg,使置镜过程更为平顺。与A 组比较，术中患者体动显著减少，使术者的操作更为连贯顺畅。地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物，主要激动κ-受体，分布于大脑、脑干和脊髓，激动κ受体产生脊髓镇痛、轻度的镇静作用，目前已广泛应用于各种疼痛治疗[4]。较大剂量时可激动σ受体，对μ受体具有部分激动或较弱的拮抗作用。且地佐辛呼吸抑制作用低于吗啡，对胃肠道的影响小，较少出现恶心呕吐[5]。其呼吸抑制作用约为吗啡的1/2，增加剂量，其镇痛和呼吸抑制作用并不成比例增加。成年人应用地佐辛，引起呼吸抑制较少见[6]。因而，地佐辛可作为外科、妇科、门诊等手术麻醉的的辅助用药，以达到更完美的麻醉效果。Ong等[7]对拟行ERCP手术的患者采用地佐辛复合制剂进行诱导，发现可减少术中丙泊酚的使用量。“ 地佐辛（6 mg）-咪达唑仑（0.5 mg）-氯胺酮（15 mg）”配合而成1 mL的复合制剂诱导，随后使用丙泊酚维持术中麻醉，发现采用地佐辛复合制剂诱导可减少术中丙泊酚的使用量，同时也避免了术中因丙泊酚用量过大而引起呼吸抑制的发生。另外还提高了患者对手术刺激的耐受能力，以及术者和麻醉医生的满意度。本组观察证实，右美托咪啶与地佐辛复合应用，麻醉过程安全平稳，麻醉效果可靠。

[1]杨静，罗俊，王晓，等.胃镜检查术患者乳化依托咪酯-芬太尼-咪达唑仑麻醉的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2008，28（4）:293-296.

[2]Weysundera DN，Naik JS，Beattie WS．Alpha-2 adrenergic ago⁃niststo prevent perioperative cardiovascular complications：a me⁃ta-analysis [J]. Am J Med，2003，114：742-749．

[3]陈慧荣，余剑波. 依托咪酯诱导丙泊酚维持麻醉在老年病人ER⁃CP 治疗中的应用[J]. 中国中西医结合外科杂志，2008,14(3):204-206.

[4]Prasad Verma PR, Chandak AR. Development of matrix controlled transdermal delivery systems of pentazocine:In vitro/in vivo perfor⁃mance [J]. Acta Pharm,2009,59(2):171-186.

[5]孙鼐，刘晓刚，李正凯.喷他佐辛超前镇痛在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. Chinese Journal ofNew Clinical Medicine，2010,3(3):250-252.

[6]邱小弟,佘守章，黄焕森.喷他佐辛临床镇痛的应用研究进展[J].广东医学,2010, 31(10): 1218-1220.

[7]Ong WC, Santosh D, Lakhtakia S, et al. A randomized controlled trial on use of propofol alone versus propofol with midazolam, ket⁃amine,and pentazocine“sedato-analgesic cocktail”for sedation during ERCP [J]. Endoscopy, 2007, 39(9):807-812.