经尿道电切术治疗小体积前列腺并膀胱颈硬化症31例

兰建宏，袁利荣，鲁来兴，张承广，阮 磊

浙江省杭州市余杭区第二人民医院泌尿外科（杭州 311121）

经尿道前列腺电切术（transurethral resection prostate，TURP）仍是公认的治疗前列腺增生症（benign hyperplasia of prostate,BPH）的“金标准”，但对于小体积前列腺（小于30g）患者单纯行TURP 往往疗效欠佳。我院2007年7月—2012年7月采用经尿道电切术治疗小体积前列腺31例，现报告如下。

1 临床资料

本组共31 例，年龄59～90 岁，平均73.5 岁。病程6个月～17年,平均6年。表现为进行性排尿困难，伴有尿频、尿急、尿线变细，排尿无力，尿后滴沥，夜尿次数增多。其中有前列腺炎史12例，伴膀胱结石4例，腹股沟疝3例，曾发生过急性尿潴留19例。慢性尿潴留伴残余尿量大于50 mL（B超测定或导尿测得）21例，平均186 mL。直肠指检，12例前列腺轻度增大；10 例无增大，前列腺质地变硬；9 例前列腺缩小，质地较硬。国际前列腺症状评分（I-PSS）为（20.5±2.4）。经直肠B超测量前列腺三径计算前列腺体积19～32 g，平均28 g。行膀胱镜检查15例，发现两侧叶前列腺向尿道腔内突入不明显，膀胱颈部僵硬，少弹性，色苍白，后唇堤坝样抬高，膀胱三角区凹陷，膀胱内小梁形成，两侧叶前列腺向尿道腔内突入不明显。24 例接受了α-受体阻滞剂或5α还原酶抑制剂治疗。

2 治疗方法

本组23 例采用连续硬膜外麻醉，8 例采用腰麻。并发膀胱结石者先行膀胱机械碎石并清除，置入Storez26F电切镜，采用纯切模式，行TURP联合膀胱颈切开术（transurethral incision of the bladder neck,TUIBN）。首先常规切除前列腺，并将5～7点位堤坝样抬高的膀胱颈切平，直至与膀胱三角区相延续。然后在3、9 点位切沟，向尿道内延伸1.5～2.0 cm。此处无重要血管神经通过，可大胆彻底地切断环状纤维组织，深度可达包膜外脂肪组织[1]。如有活动性出血，以电凝止血。切割结束，使用艾力克冲洗器或虹吸引流法将组织碎片全部吸出，以防术后尿管堵塞及继发性出血。手术时间25～65 min，平均39 min。术后均留置F22 三腔气囊导尿管，气囊注水40 mL，并在大腿内侧牵拉固定12～24 h，生理盐水持续膀胱冲洗。常规应用抗生素及止血药物。

3 结果

本组31 例手术过程均顺利，无大出血、TUR 综合征、尿失禁、尿瘘等重大并发症发生。8例排尿仍不畅，尿线细而无力，I-PSS 为（15.2±1.5）分，残余尿量55～106 mL，经尿道扩张及药物等治疗无效。6例患者再次手术，症状改善满意。1 例经尿流动力学检查，证实为膀胱逼尿肌收缩无力，1例因心肺功能恶化无法再次手术，两例均行膀胱造瘘术，定期更换造瘘管。23 例手术一次成功，术后2 周均排尿通畅，尿线粗大，I-PSS 为（9.4±2.0），平均随访6 个月疗效稳定。病理报告为28 例膀胱颈纤维组织增生或伴有慢性炎症改变，23例前列腺组织慢性炎症伴前列腺增生，8例前列腺组织慢性炎症改变。

4 讨论

BPH 是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种疾病，60 岁以上BPH 发病率就大于50%，并随年龄的增长而增加[2]。杨勇等[3]对63 例前列腺增生患者前列腺质量与尿动力学指标的相关性进行研究，发现前列腺质量在30 g 以上的患者，其前列腺质量与膀胱出口梗阻呈一定的正相关性；而前列腺质量小于30 g的患者，其前列腺质量与其尿动力学参数无任何相关。这表明，小体积前列腺增生的腺体，自身对尿道产生的压迫狭窄作用并不是主要原因，在膀胱颈及后尿道可能还同时存在其他的梗阻因素。目前学者已普遍认为，还存在着膀胱颈纤维化所致的膀胱颈肥厚、挛缩，膀胱颈部环状纤维张力增高，尿道内括约肌排列紊乱，逼尿肌膀胱颈功能协同失调等原因。其发病机制大多是继发于长期的慢性炎症刺激。单纯行TURP并未对膀胱颈部的环状纤维高张力、膀胱颈挛缩、尿道内括约肌等进行处理，不能很好地解除膀胱颈纤维硬化引起的出口梗阻[4-5]。我们采用联合膀胱颈3、9点位深切并向尿道内延伸1.5～2.0 cm 的方法，尽可能地切断膀胱颈硬化的纤维组织及狭窄环，深度可达包膜外脂肪组织，使膀胱处于低位引流的状态，膀胱颈开放正常，这就有效地解除了膀胱颈硬化梗阻。

膀胱颈硬化症在临床上并不少见，是导致老男性膀胱颈梗阻最常见的疾病之一，约占18.4%[6]。因其与前列腺增生症状相似，临床上容易误诊。我们认为，凡是有排尿困难、尿线变细、尿频、排尿不尽症状，且直肠指检前列腺体积增大不明显的老年患者，在排除前列腺癌、神经源性膀胱等疾病外，都应高度怀疑合并膀胱颈硬化症的可能。根据以往的实践与经验，我们总结如下：⑴病史较长，症状进展缓慢，且药物治疗效果不佳。⑵直肠指检，前列腺轻度增大、不大或者萎缩，局部硬化界限不清。⑶经直肠B 超检查前列腺体积小于30 g，中叶不突入膀胱。⑷膀胱尿道镜检查，表现为颈口黏膜苍白光滑，血管纹理减少，后唇隆起呈堤坝样，质地坚韧少弹性，这与单纯前列腺增生突入膀胱的腺叶被柔软黏膜覆盖不一样。另外，前列腺压入尿道不明显，进境时膀胱颈部常有门坎样感觉，膀胱三角区下陷。因此，膀胱镜检查是鉴别前列腺增生与膀胱颈硬化症可靠的方法。(5)病理检查是确诊主要依据。本组28 例病检提示膀胱颈纤维组织增生伴慢性炎症改变。

本组8例疗效不佳，除1例尿流动力学检查证实为膀胱逼尿肌收缩无力，另外7例手术后疗效欠佳，可能与以下因素有关：⑴手术开展初期，术者经验和技术存在不足，在行膀胱颈切开术时切开深度不够，未完全切断膀胱颈纤维缩窄环，相当于单纯行TURP 术治疗。⑵术中辨识纤维组织能力不够，残留的纤维组织过多，这影响了膀胱颈的开放功能。⑶在前列腺及膀胱颈组织电切时，电凝过多过深，导致膀胱颈组织产生热损伤效应，增加了术后膀胱颈挛缩的可能[7]。⑷其他因素诸如电切后并发感染，疤痕形成等。我们在充分认识的基础上，手术时注意操作要点，6例再次手术患者症状就得到改善，达到了治疗目的。我们体会TURP联合TUIBN治疗小体积前列腺并膀胱颈硬化症不仅具有出血少、创伤小、疗效好、并发症少、恢复快等优点，而且操作易于掌握，是一种值得推广的手术方式。

[1]鲍文朔，朱建龙.老年男性膀胱颈硬化症的腔内治疗[J]. 中国微创外科杂志，2004,4(5)：416-417.

[2]李新，张家华，吴晓军，等.选择性前列腺切除联合膀胱颈切开治疗小体积前列腺增生的临床研究[J]. 局部解剖学杂志，2011,20(2)：130-132.

[3]杨勇，吴世良，段继宏，等.前列腺重量与膀胱出口梗阻相关性的研究[J]. 中华泌尿外科杂志，1999，20(1)：44-46.

[4]Reich O,Gratzke C,Bachmann A,et al.Morbidity,mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate:a prospective mul⁃ticenter evaluation of 10 654 patient [J]. J Urol,2008, 180(1)：246-249.

[5]Parsons JK. Modi fi able risk factors for benign prostatic hyperpla⁃sia and lower urinary tract symptoms：new approaches to old prob⁃lems [J]. J Urol,2007,178(2)：395-401.

[6]苗康.膀胱颈硬化症误诊12 例分析[J]. 中国误诊学杂志，2001，1(2) ：282-283.

[7]Sinha RJ,Singh V,Dalela D,el al.Bladder neck contracture after an⁃tegrade fulguration of posterior urethra valves-unusual long-term complication [J]. Urology,2009,73(4):791-794.