首发症状对老年无痛性心肌梗死的诊断价值分析

郭双菊

急性心肌梗死是临床常见的危重急症，是危害人类健康的世界性问题，随着经济发展，人民生活水平提高，社会老龄化已成趋势，老年急性心肌梗死（AMI）发病率呈不断增高的趋势，国内报道无症状或症状不典型心肌梗死占13.0%～34.4%［1］，易漏诊和误诊。及早诊断，能有效提高抢救成功率。现将本院2007年1月—2011年6月收治的AMI病人的病例资料分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取我院2007年1月—2011年6月收治老年无痛性AMI患者32例。其中男18例，女14例；年龄62岁～81岁，平均71.5岁；无明显诱因者20例，有诱因者12例（情绪激动5例，暴食3例，劳累2例，用力排便2例），既往有高血压并糖尿病10例，单纯糖尿病病史5例，高血压6例，风湿性心脏病1例，肺心病2例，脑梗死3例，冠心病3例，慢性胃炎2例。所有病例经心电图，血清心肌酶、肌钙蛋白T检查，均符合中华医学会《急性心肌梗死诊断和治疗检查》中AMI诊断标准。

1.2 首发症状 以上腹痛、恶心、呕吐为表现10例。体检时有上腹疼痛和腹肌紧张，在考虑急 腹症时，应做心电图，心肌酶的检查，除外急性心肌梗死，因为急性下壁心肌梗死时，膈肌受到刺激以及心排血量降低致组织灌注不足，易误诊为消化道病症。以面色苍白、出汗、神志不清为表现2例。大面积心肌梗死如广泛前壁心肌梗死可引起泵衰竭，右室心肌梗死引起发热、出汗、呕吐致血容量不足，而导致心源性休克。

以胸憋、气喘、心悸、呼吸困难为表现8例，老年人发生AMI前，由于长期供血不足，导致心肌萎缩，纤维化，心室舒张功能下降，当梗死面积大于25%时，易发生胸憋、大汗、气急等急性左心衰竭的表现，此类病人多无心绞痛前驱症状，心力衰竭发生过程中也不伴有明显的胸痛，此类病人病情重，预后较差，病死率高，应动态观察心肌酶及心电图变化，以明确是否为急性心肌梗死。

以咽喉痛、牙痛、颈痛、背部酸困为表现3例。老年人因自主神经变性的痛阈值增高，敏感性差，急性心肌梗死时异位放射性疼痛突出而胸痛不明显，应注意了解疼痛性质，缓解方式，可作常规心电图以排除急性心肌梗死的可能。

以晕厥为表现5例，AMI患者梗死前，老年人脑动脉已有硬化及供血不足，发生AMI时因心排血量下降或严重心律失常而导致脑供血不足，出现晕厥，失语，一过性意识障碍，AMI后数小时内即有附壁血栓，且常发生于前壁心肌梗死，心脏附壁血栓脱落致脑梗死或肢体栓塞，易误诊为脑血管疾病。

以神经精神症状为表现4例，焦虑烦躁不安为首发症状。急性心肌梗死时，由于缺血或坏死组织刺激心房和心室受体，使交感神经活性增强，局部儿茶酚胺增高。

1.3 心电图 目前心电图是诊断AMI重要依据，对估计病情和判断预后颇有价值，但在AMI时，心电图图形典型者占60%，图形不典型但可以诊断占20%，完全不能诊断者20%，非透壁性心肌梗死因无病理性Q波，心电图只有ST－T波改变，如同一般缺血，若临床症状不典型，极易误诊和漏诊。当心肌梗死范围小，体表心电图反映不出来多处或对应性梗死，因梗死向量互相抵消，可不出现梗死图形。AMI伴有室内传导阻滞，心室肥厚或预激综合征时，心电图表现不典型。

1.4 心肌酶谱 目前常用实验室检查有肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌钙蛋白，以肌钙蛋白最为敏感，常在梗死后3h～6h血清酶已开始升高，且特异性较高，应作为首选［2］。但偶尔因梗死血管完全闭塞，以致坏死心肌内的酶不能及时释放入血，可使上述酶血清活性延迟升高，其酶值也难以作为评估梗死范围应予注意。

1.5 治疗方法 对于确诊及高度疑诊病人，入院后均给予卧床休息，吸氧，扩冠，抗凝，营养心肌，硝酸酯类药物治疗，监测病人心电图，心肌酶动态变化，出现溶栓指征即给予溶栓治疗，视血压情况使用血管紧张素转换酶抑制剂，对于传导阻滞的前壁心梗及无窦性心动过缓者应用选择性β受体阻滞剂，对于并发危险性室性心律失常，静注利多卡因。对于合并传导阻滞者，使用阿托品，对于合并低血压者，使用补液及多巴胺等方法，对于合并心衰者，给予血管扩张剂，利尿剂治疗及适当限制液体入量。

2 结 果

本组患者初次就诊误诊10例，分别为急性胃炎、肠炎、脑缺血发作，收治病房后确诊。疑诊者9例，初次就诊确诊13例。住院时间为2周～3周，静脉溶栓治疗22例，常规抗凝对症治疗10例，病情稳定好转30例，死亡2例，病人死于心力衰竭1例，恶性心律失常1例。

3 讨 论

随着老年心脏的退行性改变，AMI首发症状不典型，无胸痛者越来越多，根据报道老年性心肌梗死无痛者占30%左右［3］。临床上对65岁以上老年人上腹痛者必须常规行心电图检查，对经解痉、止痛无效者，更要动态观察，必要时送检相关酶学，并严密观察病人的血压、心率变化，本组中有1例病人，年龄68岁，女性，农民，因饮食不规律，腹痛腹泻2d，当地以肠炎对症治疗，腹痛不缓解而就诊我科，辅助检查：B超，腹透，血尿常规未见明显异常，但体检发现病人面色苍白，有出汗，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背上抬，异常Q波，肌酸激酶同工酶成倍增高，肌钙蛋白阳性，确诊为急性下壁心肌梗死，在静脉及时溶栓后，ST段下移50%，腹痛症状缓解，冠脉溶栓成功，病人住院治疗2周出院。这种情况多见于高龄、糖尿病患者，发生AMI后，迷走神经占优势，缺血坏死心肌刺激迷走神经，仅出现消化系统症状。老年人无痛原因主要是由于慢性长期冠状动脉供血不足，心肌细胞变形与组织纤维化损伤了感觉神经末梢，导致痛觉感觉迟钝，也可能是老年人脑动脉趋于硬化，大脑缺氧状况未得到改善，对疼痛耐受力增加，痛阈升高。糖尿病患者易出现糖尿病性神经病变，引起其他神经末梢损伤，疼痛耐受敏感度增加。冠状动脉突然发生闭塞，在引起疼痛感以前，心脏组织已广泛坏死。对不明原因的血压下降、休克，突发心功能不全，严重心律失常应常规做心电图，对高度怀疑AMI病人，应常规做18导联心电图及心肌酶学检测。急性心肌梗死6h内尽早行溶栓治疗，70岁以上老年AMI不适宜静脉溶栓，但近年来，大量多中心随机对照试验证明，早期静脉溶栓治疗可以降低AMI病人的死亡率，可尽早使冠脉血运重建，心肌再灌注，挽救缺血坏死心肌，减少并发症。

临床医生误诊原因主要是片面注意突出症状，太过于重视患者主诉；病史采集不详细，被既往史所迷惑；对症状不典型急性心肌梗死的表现缺乏警惕及认识；对发病早期心电图不典型者未及时进行动态观察。

早期发现老年无痛性心肌梗死，防止误诊，遇到以下情况时应考虑老年人 AMI［4，5］。老年人不明原因的胸憋、气喘、心悸，不明原因的血压下降，休克，突然发作的晕厥，原有肺心病或心力衰竭加重，不明原因上腹痛、咽痛、颈痛无相应局部体征。重视病史及临床表现，掌握心电图及心肌酶动态监测，心电图是诊断心肌梗死的重要手段之一，根据统计约10%～15%的急性心肌梗死因心电图表现不典型而难以做出肯定诊断。因此要求临床医生加强心电图知识培训，熟练识别果断诊断是避免误诊的关键措施，重视心肌酶，心肌酶谱的动态监测，加大宣传心肌梗死相关知识，尽早筛查，以免漏诊［6，7］。

老年人心肌梗死临床表现多样化，误诊率高，危险因素多，并发症多，死亡率高，临床医师应尽量避免漏诊和误诊，对疑似急性心肌梗死的患者应立即进行心电图及心肌酶学的动态监测，及时诊断及治疗，改善预后，降低死亡率［8］。

［1］董承琅.陶寿淇.陈灏珠.用心脏病学［M］.第3版.上海：上海科学技术出版社，1993：951.

［2］陈国伟.郑宗锷.现代现代心脏内科学［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1996：941－947.

［3］郭庆平，原巧灵.老年急性心肌梗死病人并发谵妄的临床分析及护理［J］.全科护理，2012，10（12B）3288－3289.

［4］田彩云.老年急性心肌梗死病人行急诊PCI的护理［J］.全科护理，2012，10（1A）：46－47.

［5］陈楠.临床护理路径在急性心肌梗死病人行急诊PCI中的应用［J］.全科护理，2013，11（2A）：330－331.

［6］刘雯，卢惠娟，胡雁，等.急性心肌梗死病人生活质量及影响因素的纵向调查［J］.护理研究，2011，25（12B）：3216－3219.

［7］韩丽.护理干预对急性心肌梗死病人生活质量和应对方式的影响［J］.全科护理.2012，10（3A）：626－627.

［8］焦健，张凤.个性化护理干预对急性心肌梗死病人生活质量的影响［J］.全科护理，2011，9（4C）：1107－1108.